功能性滤过泡的维护

書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,*,功能性滤过泡的维护,2016-1-15,章征,内容,青光眼滤过手术伤口的愈合过程,房水在青光眼滤过手术中的作用,影响滤过泡形成的因素,青光眼滤过术后滤过泡的临床特征,有利于滤过泡形成的临床因素,一、青光眼滤过手术伤口的愈合过程,正常结膜的胶原纤维和成纤维细胞,房水流出通道的建立,血液凝固和纤维蛋白形成,成纤维细胞和血管内皮细胞的凋亡,瘢痕化导致房水排出通道受阻,成纤维细胞的活化、延伸和增殖,基质重建和新,ECM,（黄线）沉积,滤过泡区域巨噬细胞和,PMNs,的浸润,止血反应,、,炎症,、,细胞增殖,和,重构,是在伤口愈合过程中的主要现象：,止血反应,：损伤后，纤维蛋白凝块形成并激活了凝血的级联反应,炎症,：同时，中性粒细胞、巨噬细胞以及淋巴细胞聚集到损伤区域,增生,：包括上皮再生和肉芽组织的形成，并伴随纤维原细胞，角化细胞和血管内皮细胞从邻近组织迁移到损伤区域,重塑,：组织发生重塑并形成瘢痕组织,原始房水缺少足够的营养物质来支持成纤维细胞的生长,术,后由于血,-,房水屏障的破坏，血浆蛋白营养物会被,释放入房水中,原始房水中存在纤维细胞增生的抑制物,4,二、房水在青光眼滤过手术中的作用,解剖与生理因素,患者自身因素,青光眼类型,多次青光眼滤过手术,5,三、影响滤过泡形成的因素,解剖与生理因素,术后上巩膜及结膜下组织的愈合反应与变化（成纤维细胞增生、细胞外基质合成、结膜下纤维化）,重要作用,眼,内并发症,晶状体、虹膜、玻璃体或睫状体脱出阻塞滤过口,巩膜或角膜后弹力膜残留物使进入前房的瘘道开口不足,炎症（葡萄膜炎继发青光眼、结膜长期炎症、长期滴用眼药所引起的炎症充血,卢美根、苏为坦、阿法根,）,出血,解决方案,：,仔细的手术操作；做足够大的虹膜根部切除；,控制炎症；停用易引起结膜充血的药物,6,三、影响滤过泡形成的因素,患者自身因素,年龄,年轻患者球筋膜较厚，伤口愈合反应旺盛，成功率低于高龄患者,滤过手术成功率：,30,岁，,83%,；,30,岁，,44%,种族,黑人滤过手术容易失败（过度的伤口愈合反应）,7,三、影响滤过泡形成的因素,青光眼的类型,发育性青光眼（,中胚叶发育不良、,Sturge-Weber,综合征、先天性风疹、原发性幼儿青光眼、无虹膜及伴有先天性白内障的小角膜,）,35%,继发性青光眼（,外伤性青光眼、炎性青光眼、曾行眼部手术后,）,48%,原发性开角型青光眼及慢性闭角型青光眼,83%,8,三、影响滤过泡形成的因素,青光眼的类型,（举例）,无晶状体性青光眼,玻璃体内释放成纤维细胞激发剂,解决方案,：去除玻璃体,新生血管性青光眼,术,中分离球结膜和虹膜切除时出血，刺激术后形成瘢痕,重要原因,巩膜切除的内口被来自虹膜的纤维血管增殖膜堵塞,血,-,房水屏障破坏，血浆蛋白异常渗出,解决方案,：术中对虹膜和睫状突进行局部烧灼，充分止血,术,前全视网膜光凝、控制炎症,9,三、影响滤过泡形成的因素,多次青光眼滤过手术,反复手术增加炎症反应,原有的导致滤过手术失败的因素,10,三、影响滤过泡形成的因素,临床组织病理学观察,功能性滤过泡,结膜,下结缔组织排列疏松，结膜上皮下清亮间隙，相当于球结膜的微水囊泡,失败滤过泡,正常结膜上皮下有异常增厚、致密的胶原结缔组织，其内有成纤维细胞和血管,包裹,性囊样滤过泡,致密的薄而几乎无血管的膜，由活跃的成纤维细胞增生的纤维组织薄片组成。滤过泡的囊样间隙衬有无细胞物质，它是由纤维蛋白所组成，而不是由表层上皮形成囊泡。,11,四、青光眼滤过术后滤过泡的临床特征,滤过手术后房水的外流通道,经结膜上皮进入泪膜,直接被上皮下结缔组织中的血管吸收,结膜,下和上巩膜的胶原纤维与房水直接接触后可发生降解，有助于形成薄壁多囊的滤过泡。,毛细血管切断后，内皮细胞层增生形成吻合管道，并与深部巩膜静脉丛沟通,（可解释术后虽然没有可见的滤过，但眼压仍能控制）,房水经结膜淋巴系统外流,12,四、青光眼滤过术后滤过泡的临床特征,滤过,泡的临床分类,I,型（薄壁微囊型）滤过泡：薄壁无血管、多形微囊状，具有最好的滤过效应。,II,型（弥散扁平型）滤过泡：扁平、弥散、苍白的结膜，相对厚壁，可有良好的滤过作用，且安全不易破漏。,III,型（瘢痕型）滤过泡：无滤过泡或微隆起充血的球结膜下纤维组织增生，瘢痕化，紧紧地粘连于其下的上巩膜组织；呈增厚，相对较多血管的外观；属失败的滤过泡。,IV,型（包裹型）滤过泡：局限圆顶状，囊肿样增生，成为致密的球筋膜空腔，无滤过功能，称包裹性囊样滤过泡；为一型的失败滤过泡。,13,四、青光眼滤过术后滤过泡的临床特征,14,四、青光眼滤过术后滤过泡的临床特征,滤过,泡的临床分类,I,型（薄壁微囊型）滤过泡：薄壁无血管、多形微囊状，具有最好的滤过效应。,II,型（弥散扁平型）滤过泡：扁平、弥散、苍白的结膜，相对厚壁，可有良好的滤过作用，且安全不易破漏。,III,型（瘢痕型）滤过泡：无滤过泡或微隆起充血的球结膜下纤维组织增生，瘢痕化，紧紧地粘连于其下的上巩膜组织；呈增厚，相对较多血管的外观；属失败的滤过泡。,IV,型（包裹型）滤过泡：局限圆顶状，囊肿样增生，成为致密的球筋膜空腔，无滤过功能，称包裹性囊样滤过泡；为一型的失败滤过泡。,（,1,）术前、术中和术后处理,术前控制炎症,应用抗炎药物（肾上腺皮质激素）,-,术前,3,天,术,前,3,天尽量减少使用可破坏血,-,房水屏障的缩瞳药，和前列腺素类药物,术,中,尽量减少组织损伤，避免不必要的操作,仔细止血，减少结膜瓣下出血,将巩膜切除处内壁切除，建立畅通巩膜通道；不要残留角膜后弹力膜,虹膜根部切除尽量基底宽大,术,后玻璃体有可能阻塞滤过口时，及时行玻璃体切除术,15,五、有利于滤过泡形成的临床因素,（,1,）术前、术中和术后处理,术后,局部或全身应用肾上腺皮质激素,局部应用睫状肌麻痹剂（有助于恢复血,-,房水屏障）,术后滤过保持长久通畅,术,后眼球按摩,16,五、有利于滤过泡形成的临床因素,（,2,）抗代谢药物的使用,5-FU,的应用,结膜下注射,：,5mg BID1w + 5mg QD 1w,，总量,105mg,；,5mg QD1w + 5mg QOD 1w,，总量,50mg,注意事项,：,注射部位应在离手术区,90180,的球结膜下，避免注射点过于靠近滤过泡,注射完毕用生理盐水冲洗,17,五、有利于滤过泡形成的临床因素,（,2,）抗代谢药物的使用,5-FU,的应用,术中一次性应用,：,2550mg 5min,注意事项,：,避免,5-FU,棉片与结膜切口及角膜上皮接触,术,中和术后联合使用,：术中,2550mg 5min +,术后,5mg QOD ,1w,18,五、有利于滤过泡形成的临床因素,（,2,）抗代谢药物的使用,MMC,的应用,术中一次性应用,：,0.20.5mg/ml 2,5min,注意事项,：,避免,MMC,棉片与结膜切口及角膜上皮接触,去除棉片后要充分冲洗,术后结膜下注射,：,0.040.2mg/ml 0.2ml,19,五、有利于滤过泡形成的临床因素,（,3,）手术技巧的改进和术后用药,小梁切除术中采用可调节缝线,小梁切除术中将羊膜植入巩膜瓣下,针拨滤过泡联合结膜下注射,MMC,与,5-FU,针拨滤过泡联合结膜下注射,干扰素,-2b,滤过泡区结膜下注射,avastin 1.25mg,或滴用,avastin,20,五、有利于滤过泡形成的临床因素,谢谢！,21,