icu患者的护理与评估

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,NICU,患者的护理与评估,学习内容,三个知道与六个具备,快速评估与系统评估,日常护理与并发症护理,什么是神经科危重症？,发病急骤,病情危重,预后难料,什么是重症护理？,重症护理,（,intensive care,）,为有,生命危险,的危重症患者提供,高水平,的密切监测和,连续性,治疗及护理,NICU,护士应具备哪些主要素质,1.敏锐精细的观察力,2.突出的应变能力,3.,扎实的操作动手能力,4.,有效获取知识的能力,5.非语言交流能力,6.,情绪的调节与自控能力,NICU,危重症患者的评估,快速评估：,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,心率,HR,氧饱和度,SpO2,神志、瞳孔,血糖,评估,系统评估：,“,ABCDE”,法,气道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,全身检查（,exposure,）,观察,T,P,R,BP,体温低于,35,或突然升高达,39,以上,脉搏,60,次,/min,或,120,次,/min,出现点头样呼吸或叹息样呼吸,成人,40,次,/min,或,8,次,/min,舒张压持续,100mmHg,以上,或收缩压持续,180mmHg,以上,快速评估,生命体征,快速评估,SpO,2,第,5,生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪,(POM),利用红外线测定,末梢组织中,氧合血红蛋白,含量，间接测得,SpO,2,正常值：,90-100%,。,SpO,2,监测的影响因素,:,1,、体温因素,:,低体温致,SpO,2,降低。,2,、低血压肢端末梢循环不良。,3,、测定部位,:,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。,4,、皮肤色素,:,色素沉着、指甲染料,SpO,2,偏低。,快速评估,血糖,更多的并发症,和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及,回顾性资料表明：,严格控制血糖可明显,降低感染及脏器,功能衰竭的发生率,减少机械,通气时间,监测,病人血糖水平,，并以此为依据调整,静脉输注胰岛素,，从而保证病人的血糖,水平对病人最为有利，这对糖尿病或非,糖尿病患者均可获益,因此，无论有无糖尿病史，均应,开始严格控制血糖，并在,NICU,期间持续,（,3,天,-5,天）,快速评估,血糖,正常空腹血糖的范围为,3.9,6.1mmol/L,餐后,2,小时血糖,45mmHg,为通气不足，,CO2,潴留；,PaCO2,35mmHg,为通气过度，,CO2,排出过多；,系统评估,循环评估,血压：控制在,180/100mmHg,左右,周围循环评估,周围循环差表现：,1.,毛细血管再充盈（,2-3s,）,2.,末梢温度（指端发冷）,3.,末梢颜色（苍白、青紫）,4.,尿量（,17ml/h,即为少尿）,系统评估,神经功能,瞳孔,意识清醒程度,神经功能评估,-,瞳孔,正常瞳孔,异常瞳孔,散大,缩小,单侧缩小,不等大,神经系统,体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、,循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,神经系统,体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,意识是大脑功能活动的综合表现,正常人意识清楚,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起,不同程度的意识改变,，这种状态称为意识障碍。,意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,识,障,碍,一般可分为：,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,神经功能评估,意识,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对一般刺激均无反应,对强烈刺激可出现痛苦表情,各种刺激均无反应,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，,血压可有下降，,仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,Glasgow,昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分,睁眼反应 语言反应 运动反应,自发睁眼,4,回答正确,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答错乱,4,刺痛时能定位,5,刺痛睁眼,2,词句不清,3,刺痛时肢体回缩,4,无反应,1,只能发音,2,刺痛时肢体屈曲,3,无反应,1,刺痛时肢体伸直,2,无反应,1,全身检查,皮肤与粘膜,饮食与营养,姿势与体位,呕吐物,与排泄物,睡眠,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜,应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、,皮下结节、囊肿等情况。,如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧,病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红,湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水,肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑,、颜面水肿。,呕吐物的观察,(1),时间：夜晚或凌晨,幽门梗阻。,(2),方式：,中枢性呕吐,不伴随恶心，呕吐呈喷射状，,常见,脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；,反射性呕吐（消化道疾病所致）,与进食有关，,发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且,呕吐后可缓解不适感。,(3),性状：幽门梗阻,宿食；,高位小肠梗阻者,伴胆汁；,消化道出血者,咖啡样或血性,(4),量：成人胃容量约为,300ml,，如呕吐物超过胃容量，应,考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,呕吐物的观察,(5),颜色：鲜红色,急性大出血时；,咖啡色,陈旧性出血或出血相对缓慢；,黄绿色,胆汁反流入胃；,暗灰色,胃内容物滞留在胃内时间较长。,(6),气味：普通呕吐物,酸味；胃内出血者,碱味；,含有大量胆汁,苦味；幽门梗阻,腐臭味；,肠梗阻,粪臭味；有机磷农药中毒,大蒜味。,(7),伴随症状：伴腹痛、腹泻,急性胃肠炎、食物中毒；,喷射状呕吐伴剧烈头痛,颅内高压,；,呕吐伴眩晕及眼球震颤,前庭功能障碍,。,危重病人常见的护理问题,1,有误吸的危险,与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。,2,有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。,3,营养失调低于机体需要量,与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。,4,自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。,5,有受伤的危险与意识障碍有关。,6,排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。,7,焦虑与面临疾病威胁有关。,危重症患者的护理,严密观察病情变化，做好抢救准备,保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背,加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理,保持各类导管通畅,肢体被动锻炼：,补充营养和水分,维持排泄功能,危重症患者的护理,确保病人安全：,坠床的预防,窒息的预防,心理护理,操作前解释,有效沟通,“治疗性触摸”,减少环境因素刺激,并发症的预防护理,褥疮,泌尿系感染,肺部感染,消化道出血,预防深静脉血栓形成,再次总结,快速评估：,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,心率,HR,氧饱和度,SpO2,神志、瞳孔,血糖,评估,系统评估：,“,ABCDE”,法,气道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,全身检查（,exposure,）,谢谢,