蛛网膜下腔出血的诊断治疗流程

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,动脉瘤性蛛网膜下腔出血,诊治中存在的问题,南京医科大学第一附属医院神内,万 琪,一位,38,岁男性，蛛网膜下腔出血第,8,天，严重的脑血管痉挛，这是头颅,CT,检查的影象。,出院时情况,注：,GR,正常恢复；,MD,轻度残疾；,SD:,重度残疾 ；,VS,植物生存,D,死亡,A.Izumihara/Clinical Neurology and Neurosurgery (2012),问题的背景,上世纪,90,年代后，动脉瘤性蛛血患者因再出血的死亡率由,4050%,，下降至,12%,左右,致残率升高了，认知受损的达,40%,左右,省人民医院,2009,年到去年底统计,379,例蛛血患者，明确动脉瘤者,277,例，随访死亡率高达,23%,。,为 什 么？,动脉瘤第一次破裂,抽搐,高热,颅高压,急性脑积水,动脉痉挛,动脉瘤再次破裂,癫痫,正常颅内压脑积水,起病,1w 2w 3w 4w 5w 6M,蛛血病程与主要症状好发时间的关系,拟解决的关键性临床问题,动脉瘤的最佳解决技术,高颅压与血性脑脊液的处理,脑血管痉挛,脑高代谢与抽搐,蛛血患者（,500,例）,头颅,CT,，必要时腰穿。评估病情和风险,动脉瘤诊断与处理：,DSA,、介入或手术,颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估,TCD,、头颅,CT,、腰穿、脑脊液置换,脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物,+,脑脊液置换,正常脑积水发生评估：,MRI,常规,治疗,出院,出院,头,三,天,，,急,诊,或,住,院,住,院,随,访,蛛血患者,头颅,CT,，必要时腰穿。评估病情和风险,动脉瘤诊断与处理：,DSA,、介入或手术,蛛血患者,头颅,CT,，必要时腰穿。评估病情和风险,动脉瘤诊断与处理：,DSA,、介入或手术,颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估,TCD,、头颅,CT,、腰穿、脑脊液置换,脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物,+,脑脊液置换,正常脑积水发生评估：,MRI,动脉瘤诊断与处理：,DSA,、介入或手术,颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估,TCD,、头颅,CT,、腰穿、脑脊液置换,出院,脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物,+,脑脊液置换,正常脑积水发生评估：,MRI,动脉瘤诊断与处理：,DSA,、介入或手术,颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估,TCD,、头颅,CT,、腰穿、脑脊液置换,出院,出院,脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物,+,脑脊液置换,正常脑积水发生评估：,MRI,动脉瘤诊断与处理：,DSA,、介入或手术,颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估,TCD,、头颅,CT,、腰穿、脑脊液置换,常规,治疗,出院,脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物,+,脑脊液置换,正常脑积水发生评估：,MRI,动脉瘤诊断与处理：,DSA,、介入或手术,颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估,TCD,、头颅,CT,、腰穿、脑脊液置换,头,三,天,，,急,诊,或,住,院,常规,治疗,出院,脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物,+,脑脊液置换,正常脑积水发生评估：,MRI,动脉瘤诊断与处理：,DSA,、介入或手术,颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估,TCD,、头颅,CT,、腰穿、脑脊液置换,住,院,头,三,天,，,急,诊,或,住,院,常规,治疗,出院,脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物,+,脑脊液置换,正常脑积水发生评估：,MRI,动脉瘤诊断与处理：,DSA,、介入或手术,颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估,TCD,、头颅,CT,、腰穿、脑脊液置换,随,访,住,院,头,三,天,，,急,诊,或,住,院,常规,治疗,方案,出院,出院,脑高代谢评估：亚低温。,动脉痉挛预防和治疗：药物,+,脑脊液置换,正常颅压脑积水发生评估：,MRI,、同位素示踪,动脉瘤诊断与处理：,DSA,、介入或手术,颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估,TCD,、头颅,CT,、腰穿、脑脊液置换,不介入或手术者,表,动脉瘤性,SAH,患者,Hunt-Hess,临床分级,级别,意识水平,伴随临床表现,手术指征,0,级,正常,未破裂动脉瘤,正常,无或轻微头痛和颈强,有,正常,中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损,(,如脑神经麻痹,),有,模糊状态,有些病例有局灶性神经功能缺损,有,昏睡,有些病例有局灶性神经功能缺损,无,昏迷,有些病例有去脑强直状态,无,脑膜刺激征,(,颈强,Kernig,征,Brudzinski,征,),20%,患者眼底玻璃体下片块状出血,发病,1h,出现,(,急性,ICP&,眼静脉回流受阻,),急性期偶见欣快,谵妄,幻觉等精神症状,23w,自行消失,临床表现,蛛血患者,病情评估、,DSA,、分型,动脉瘤大小、多少、分布位置和形状,介入方法和技术,特殊类型动脉瘤或不能介入者,手术夹闭等,随访（再出血情况）,随访（评估）,0 1W 2W 3W 4W 6M,TCD,：,每日检查或隔日检查,脑脊液细胞学检查,脑脊液循环检查（,MR,或同位素）,DSA+,介入，手术,脑脊液置换,亚低温治疗,动脉痉挛防治,3d,3w,3d,3w,3w,1w,1w,3d,2w,3d,1w,3d,3w,4w,6M,采用检查与治疗技术,关于脑血管痉挛,机制问题,颅高压与交感神经的兴奋,出血部位的机械刺激,血液中的炎性物质,预防问题,治疗问题,“,3H,”疗法：升高血压、增大容量、稀释血液,关于血性脑脊液问题,作用,高颅压：昏迷、脑疝,对脑血管的作用：,血管痉挛、动脉闭塞,对脑组织的作用：,高代谢、高热、抽搐,对脑脊液循环的影响：,急性脑积水,正常颅压性脑积水,临床表现：,一次性出血：,再出血：,渗血问题：,用什么方法检测？,血性脑脊液的治疗问题,腰穿的作用,多次腰穿，引流脑脊液,蛛网膜下腔置管，引流脑脊液,人工脑脊液置换,微动力脑脊液吸附技术,高代谢与抽搐问题,亚低温治疗,药物治疗,GABA,激动剂,部分电压门控离子通道拮抗剂,小 结,蛛血是复杂的一种脑血管疾病，死亡率和致残率比较高,核心问题解决不够，尤其是血性脑脊液的及时处理,目前有条件进行深入的研究，开发新的适用技术,头痛宁对电刺激三叉神经节大鼠脑膜血流与,CGRP,的影响,2010,年,5,月,10,日,外周血管,三叉神经节,尾核,丘脑,大脑皮层,痛觉,三叉神经末梢,感受器,抑制,GABA,降解酶活性，维持血液中,GABA,含量，减少神经元兴奋,抑制,TXA2,，增加,PGI2,，缓解血管平滑肌痉挛；改善微循环；同时抑制,5-HT,升高，防止血管过度收缩,中缝核,中脑导水管周围灰质,（,PAG,）,内源性镇痛系统,中枢痛阈调节,蝎毒多肽通过血脑屏障，强力抑制,PAG,兴奋，对,PAG,的镇痛效果是吗啡,10,倍,面副交感神经,-,动脉扩张,保护细胞膜，减少炎性物质释放，减轻炎症，降低三叉神经敏感度,(MMP-9?),基因，内分泌：雌激素等,外界刺激：不良情绪、压力、强光、噪音、异味等,CSD,头痛宁可能治疗的环节,偏头痛：,CSD,、脑膜神经源性炎症、疼痛的调控,紧张型头痛：,头面肌的高张力、疼痛的调控,丛集性头痛：,（同偏头痛）,谢 谢！,