COPD合并曲霉菌感染的诊治

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,COPD,合并曲霉菌感染的诊治,北京朝阳医院,-,北京呼吸疾病研究所 贺航咏,2009-11-16,真菌的概念,真菌属真核细胞型微生物,具有,真正细胞核,、产生孢子、,不含叶绿素,以寄生或腐生方式吸取养料,能进行有性和,(,或,),无性繁殖,具有纤维素,(,或其他葡聚糖,),或几丁质的微纤维或两者兼有的细胞壁的有机体,有记载的真菌达,10,万种,与人类有关的,400,种,真菌的概念,临床分类,浅部真菌,：侵犯皮肤、毛发、指甲,(,癣,),深部真菌,：侵犯皮肤深层和内脏,深部真菌病的条件致病菌和致病菌,条件致病性真菌,隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉,致病性真菌,组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌,皮炎芽生菌、足癣菌、孢子丝菌,真菌的概念,根据深部真菌的生物学性状，分为：,单细胞真菌,酵母菌,：菌落与一般细菌相似，以出芽方式繁殖，如,新型隐球菌,类酵母菌,：外观似酵母菌落，但可见伸入培养基中的假菌丝，它是由伸长的芽生孢子形成，如,念珠菌,多细胞真菌,由菌丝和孢子组成，菌丝分枝交织成团形成菌丝体,(mycelium),，并长有各种孢子，这类真菌即一般称为,丝状真菌,(filamentous fungus),或,霉菌,(mold),双相菌,：酵母型,(37),或丝状型,(25),(,副,),球孢子菌，组织胞浆菌，芽生菌,一般形态模式图,酵母菌,-,新型隐球菌,类酵母样菌,-,模式图,类酵母样菌,-,白色念珠菌,双相真菌,-,模式图,双相真菌,-,组织胞浆菌,丝状真菌,(,霉菌,)-,模式图,丝状真菌,(,霉菌,)-,烟曲霉菌,真菌的致病性,致病性：,外毒素,产酶,/,酸性代谢产物,在机体内大量繁殖和侵袭，造成的机械性损伤,菌体,/,代谢产物的抗原性,变态反应,组织损伤,宿主易感性：危险因素,广谱抗生素使用,免疫抑制,(DM,，血液病，器官移植，,AIDS),侵入性操作,肺曲霉菌病,过敏性支气管肺曲霉菌病（,ABPA,）,侵袭性肺曲霉菌病（,IPA,）,曲霉球,(,瘤,),各型肺曲霉菌病与免疫功能的关系,IPFI,的分级诊断标准,诊断级别,危险因素,临床特征,微生物学,组织病理学,确诊,(Proven),+,+,+,+,临床诊断,(Probable),+,+,+,-,拟诊,(Possible),+,+,-,-,IPFI,发病危险因素,外周血白细胞,(WBC)10 d,HSCT,患者,长期激素治疗,3,周以上,过去,90,天内接受,T,细胞免疫抑制剂治疗,严重先天免疫缺陷疾病,临床特征,影像学,检查,局限的单发或多发,结节状或斑片状阴影,数天后病灶周围出现,晕轮征,(halo sign),10,15 d,肺实变区周围坏死、液化出现,新月征,(crescent sign),或,空洞,这是,IPA,较为特征的征象，有诊断意义。,由于影像学特征在一定程度总是相对性的，且受读片者个人因素等的影响，故在实际应用中应注意排除其他可能。,CT,影像学改变,气管镜,气管支气管炎表现,溃疡,结节,伪膜,斑块,PMATB,镜下表现,微生物学和组织病理学检查,1.,合格的深部咳痰标本培养,连续,2,次,分离到霉菌。,2.,气管内吸引物、支气管肺泡灌洗液,(BALF),或胸液分离到霉菌。,3.BALF,和,(,或,),血液,G-test,或曲霉半乳甘露聚糖抗原,(galactomannan,GM,),连续,2,次阳性,。,4.,肺组织标本病理学检查在肉芽肿病变中见粗细较均匀、呈,45,分叉、放射状分布,的典型霉菌菌丝和,(,或,),组织研碎培养分离到霉菌。,镜下曲霉菌（痰涂片）,G-Test(1,3-,-D,葡聚糖,),1,3-,-D,葡聚糖,(1,3-,-D-glucan),存在于大部分真菌，除外隐球菌和接合菌,是真菌细胞壁的成分,缺乏特异性，假阳性率高,受多因素影响,GM-Test(,半乳甘露聚糖,),半乳甘露聚糖（,galactomannan,，,GM,）,GM,大部分存在于曲霉，是曲霉生长过程中释放的细胞壁多糖成分，还存在于青霉,GM,抗原检测（,ELISA,法）的阳性敏感预计值为,1ng/mL,可在临床征象出现之前提示诊断,抗原血症在发热、胸片阳性、,HRCT,阳性和首次痰培养阳性之前出现，中位时间分别为,3.5,天、,8,天、,6,天和,9,天,每周至少需进行两次检测,然而，其他研究并不支持这一结论,甚至有作者报道其敏感度低达,29.4%,抗原血症超过基线值的升高幅度与单一测定值超过临界值的幅度相比，可能更有意义,哌拉西林,/,他唑巴坦或阿莫西林,/,克拉维酸的患者可出现假阳性结果,确诊标准,镜下曲霉菌（病理片）,防治原则,1.,一般预防,2.,靶向预防,(,预防性,治疗,),3.,拟诊治疗,(,经验性,治疗,),4.,临床诊断治疗,(,先发,/,抢先,治疗,),5.,确诊治疗,(,靶向,治疗,),抗真菌治疗的药物种类,细胞膜功能,多烯类,两性霉素,B,细胞壁合成,棘白菌素类,卡泊芬净,麦角固醇合成,唑类,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,核酸合成,5-,氟胞嘧啶,COPD,合并,IPA,的流行病学,曲霉菌导致死亡的患者中,COPD,占,1.3%,COPD,合并,IPA,的死亡率,72%-95%,我们的研究：,69%,高危因素,激素(静脉与吸入),广谱抗生素,气道结构破坏，防御力下降,曲霉菌定植,营养不良,临床表现,高热、气道分泌物增加,静息状态下喘息（激素无效）、干罗音,呼吸衰竭（,II,型）,血象持续升高,肾功能急剧恶化,双肺影像学进展迅速（广谱抗生素治疗无效）,多脏器功能衰竭：休克、消化道出血,胸片渗出影是,IPA,严重的标志,2004-12-29,入,RICU,，,2005-1-5,死亡,2004-12-29,2005-1-4,胸片渗出影出现前后比较,胸片渗出影,前,48-72 hr,（,12,）,后,48-72 hr,（,12,）,P,值,T,37.00.8,37.90.9,0.023,WBC,，,109/L,13.78.7,17.88.0,0.251,N,%,899,915,0.376,pH,7.340.11,7.310.10,0.592,PaCO,2,mmHg,5421,5917,0.590,PaO,2,/FiO,2,mmHg,264205,18185,0.230,Cr,mol/L,11640,13961,0.288,MOF,0/12,7/12,0.035,aspergillus(+),2/12,10/12,0.003,COPD,合并,IPA,的诊治,治疗,早期积极治疗极为重要,Amphotericin B,1.01.5 mg/kg/day.,Amphocil(Amphotec),34 mg/kg/day 6 mg/kg/day,Itraconazole,400600 mg/day(2 days)200 mg/day,Caspofungin,70 mg BID(1 day)50 mg BID,Voriconazole,6 mg/kg IV.(day 1),4 mg/kg.until patient stabilizes,then 200 mg.orally,联合用药,文献供参考,北京朝阳医院,-,北京呼吸疾病研究所,Thank You!,