急性心衰课件

,单击此处编辑母版标题样式,ppt课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,急性心力衰竭,1,ppt课件,AHF,的概念和定义,AHF,指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危机生命的紧急情况,临床表现情况,AHF,既往,HF,的恶化，,HF-REF,或是,HF-PEF,AHF,首次发作的,HF,大于,65,岁患者住院的主要原因，其中约,15%-20%,为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重,急性心衰预后很差，住院病死率为,3%,，,6,个月再住院率约,50%,，,5,年病死率高达,60%,2,ppt课件,AHF,的病因,慢性心衰急性加重,急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛,AMI,，重症心肌炎,急性血流动力学障碍,3,ppt课件,注重,AHF,的诱因,通常导致迅速恶化的诱因,突然发生的快速或缓慢心律失常,/,传导阻滞,ACS,ACS,的急性机械并发症（室间隔穿孔）,急性肺栓塞,高血压危象,心包填塞,主动脉夹层,外科或围手术期问题,围产期心肌病,通常导致不太迅速恶化的诱因,感染（肺部感染、感染性心内膜炎,支气管哮喘或,COPD,恶化,贫血,肾功能异常,饮食或药物治疗依从性差,医院性因素（如：药物相互作用、非甾体或甾体类药物）,严重而非突然发作的心律失常、传导障碍，心率的突变,未控制的高血压,甲状腺功能减低或亢进,酗酒或接受毒品,4,ppt课件,急性左心衰的临床表现,基础心血管疾病的病史和表现,早期表现：疲乏或运动耐力明显减低，心率增加,15-20,次,/min,；劳力型呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；查体：左心室增大、奔马律、,P2,亢进、双肺湿啰音、干鸣音,急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达,30-50,次,/,分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及贲马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音,心源性休克 低血压,+,外周灌注不良,+,中枢,NS,表现,5,ppt课件,急性左心衰的临床表现,心源性休克,持续低血压，收缩压降至,90mmHg,以下，且持续,30,分钟以上，需要循环支持。,血流动力学障碍：,PCWP18mmHg,，心脏排血指数（,CI,）,2.2Lminm,（有循环支持时）或,1.8Lminm,（无循环支持时）,组织低灌注状态,皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少（,20ml/h,），甚至无尿；,意识障碍 收缩压低于,70mmHg,，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。,代谢性酸中毒,6,ppt课件,AHF,的基本评估和监测,对于发生,AHF,的患者首先要同时评估三个问题,1,、,是不是？,患者是否患有,HF?,或有其他原因导致的症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？,2,、,急不急？,如果患者是,HF,是否症状来的突然，而需要紧急处理，如：心律失常或,ACS?,3,、,重不重？,是否危及患者生命的低氧血症和,/,或低血压，导致重要脏器低灌注（心、脑、肾）,7,ppt课件,急性左心衰的临床评估,评估时应尽快明确,容量状态,循环灌注是否不足,是否存在急性心衰的诱因和（或）合并症,治疗常常必须与诊断性检查同时进行（治疗流程）,8,ppt课件,疑似急性心衰,病史,/,体征（包括血压、呼吸）、胸片、超声心动图或利钠肽、血生化,ECG,、氧饱和度、全血细胞计数,通气,/,系统氧合,不足？,A,给氧,无创通气,气管插管,致命性心律失常,/,心动过缓,B,电复律,起搏,BP85mmHg,或休克,C,急性冠脉,综合征,D,正性肌力,/,升压药,MCS(,主动脉内,球囊反搏）,超声心动图,手术,急性机械原因,严重伴瓣膜病变,E,冠脉再灌注,抗栓治疗,MCS=,机械循环支持；,IABP=,主动脉球囊反搏,A:,例如：呼吸窘迫，混合血氧饱和度,90%,或氧分压,60mmHg(8.0KPa),B:,例如：室速，,III,度,AVB,C:,外周和重要器官灌注减少,-,患者常有皮肤冷，尿量,15ml/h,和,/,或意识障碍,D:,如,ST,段抬高或新发左束支传导阻滞，,PCI(,或溶栓）是指征,E:,对某些急性机械并发症（如室间隔破裂、二尖瓣乳头肌断；裂）血管紧张,应慎用，考虑手术。,9,ppt课件,急性左心衰的监测,无创监测（,I,类，,B,级）,每个患者均需应用床旁监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等，密切监测体温、动脉血气、心电图等,10,ppt课件,急性左心衰的血流动力学监测,适应证：血流动力学不稳，病情严重且治疗效果差的患者，如伴肺水肿（或）心源性休克患者,主要方法：,右心导管,外周动脉插管,肺动脉插管,11,ppt课件,急性左心衰的生物学标志物,BNP/NT-ProBNP:,有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（,I,类，,A,级）,排除心衰的切点：,BNP100ng/L,或,NT-ProBNP300ng/L,注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低,12,ppt课件,病人有疑似心衰表现,病史采集、查体、,ECG,、,BNP,BNP400Pg/ml,充心血性心衰高度,不可能,充心血性心衰可能不成立,，其他检查,充血性心衰高度可能,（,95%,）,13,ppt课件,病人因呼吸困难急诊,病史采集、查体、,ECG,、,NT-ProBNP,NT-ProBNP,900pg/ml,病人,450pg/ml,病人,180pg/ml,病人,1800Pg/ml,14,ppt课件,急性左心衰的生物学标志物,指南推荐,BNP/NT-ProBNP,治疗较治疗前的基线水平降幅,30%,作为治疗有效的标准。,15,ppt课件,急性左心衰竭的生物学标志物,心肌坏死标志物：测定心脏肌钙蛋白（,cTnT,或,cTnI),在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高。急性心梗时可升高,3-5,倍以上。,其他生物学标志物,中段心房利钠肽前体,反映心肌纤维化的可溶性,ST2,及半乳糖凝集素,-3,（,Gal-3,）和,GDF-15,等,16,ppt课件,急性左心衰严重程度分级,KilliP,法：主要用于,AMI,患者,Forrester,：常用于监护病房，手术室等,临床程度床旁分级：一般门诊级住院病人,17,ppt课件,急性心衰的治疗,治疗目标：改善症状，保护器官，挽救生命,治疗目标：,1,纠正缺氧,2,维持,BP,和组织灌注,3,降低,PCWP,减轻肺水肿,4,改善动脉供血,原则：利尿、扩血管、强心、防治心律失常,18,ppt课件,急性左心衰处理流程,体位、吸氧、镇静,静脉利用襻利尿剂,洋地黄,收缩压,90mmHg,且无禁忌,血管扩张药物,低血压、底心排、低灌注,正性肌力药,仍显著低血压或心源性休克,血管收缩药物,判断血压、血氧、尿量,低血压：调整药物，右心导管，主动脉球囊反搏，心室肌辅助装置,低氧：给氧，无创通气，有创通气,少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，右心漂浮导管，超滤,19,ppt课件,急性心衰的水盐管理,肺淤血，体循环淤血及水肿明显，严格限制饮水量及静脉速度，无明显低血容因素（大出血、脱水、大汗）每天,1500ml,以内，不超过,2000ml,，保留每天出入量负平衡,500ml,，严重肺水肿,1000-2000ml/d,3-5,天过度到出入量大体平衡，同时限钠,2g/d.,20,ppt课件,急性心衰药物治疗,基础治疗,阿片类药物：如吗啡（低血压、休克、,COPD,、意识障碍禁用）,洋地黄 房性或室性快速性心律失常,21,ppt课件,利尿剂应用,袢利尿剂：常：呋塞米 先,20-40mg iv,继以静注,5-40mg /h,，其总剂量在起初,6H,不超过,80mg,，起初,24,小时不超过,160mg,，亦可用托拉塞米,10-20mg iv,，如平时用袢利尿剂，最初剂量应等于或超过每日所用剂量（如已在服用，推荐现用剂量的,2.5,倍）,22,ppt课件,常用利尿剂,利尿剂 初始（,mg,） 通常每日剂量,呋塞米,20-40 40-240,托拉塞米,5-10 10-20,氢氯噻嗪,25 12.5-100,吲达帕胺,2.5 2.5-5,布美他尼,0.5-1.0 1-5,新型利尿剂,-,血管加压素,V2,受体拮抗剂,（排水不排钠,）,托伐普坦,7.5-15mg/d,23,ppt课件,血管活性药物应用,此类要可用于急性心衰的早期阶段，,收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。,收缩压大于,110mmHg,，可安全使用。,90-110,之间谨慎使用，小于,90,禁忌。,24,ppt课件,血管活性药物应用,血管扩张剂,硝酸甘油,硝酸异山梨酯,硝普钠,奈西立肽,25,ppt课件,血管活性药物应用,ACEI,急性期病情尚未稳定不宜应用，,AMI,后心衰可试，在急性期病情稳定,48H,后逐渐加量，长期服用，不能耐受可用,ARB,26,ppt课件,急性心衰新药,重组人松弛素,-2,是一种血管活性肽，可缓解急性心衰呼吸困难，减低心衰恶化病死率。,27,ppt课件,正性肌力药,多巴胺,多巴酚丁胺,米力农,左西孟坦,28,ppt课件,收缩血管药,肾上腺素,去甲肾上腺素,29,ppt课件,急性心衰非药物治疗,主动脉内球囊反搏,急性心衰的机械通气,血液净化,30,ppt课件,急性心衰,/,肺水肿,静注袢利尿剂,低氧血症,给氧,严重焦虑,/,呼吸困难,吗啡,测血压,SBP85mmHG,SBP110mmHG,给予无扩血管,作用的正性肌力药,观察,给予血管扩张剂如硝普钠,对治疗有良好反应,继续上述治疗,再次评估患者循环状况,SBP85mmHg,氧分压,90%,尿少于,20ml/H,使用血管扩张剂,停,B,阻剂,无扩血管作用的正性肌力药,右心导管术,机械辅助循环支持,给氧,非侵入性通气,非侵入性正压通气,和插管通气,插尿管 记尿量,利尿剂加量或合用小剂量多巴胺,右心导管术,超滤,是,否,否,是,否,否,否,是,31,ppt课件,