无创机械通气临床应用ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无创机械通气临床应用,孙 钢,1,无创通气问题,无创机械通气的适应症有哪些？,无创机械通气的禁忌症是什么,?,实施无创通气前为什么先要对病人做好解释？,无创呼吸机的基本通气模式有哪些？,请谈谈无创呼吸机的操作顺序。,无创呼吸机操作的基本参数有哪些？,2,*,维持合适的通气（排出,CO,2,）,*,减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧,*,改善肺的氧合,*,维持血流动力学的稳定,机械通气的目的,（,为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）,3,无创机械通气定义,不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称,体外负压通气（,Non-invasive negative pressure ventilation,，,NINPV,）,经鼻面罩正压通气（,Non-invasive positive pressure ventilation,，,NIPPV,）,胸壁震荡,膈肌起搏,4,优 点,1,、无创：应用方便、保留口腔,2,、避免插管的气流阻力,3,、避免插管并发症,4,、并发症发生率低,（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、,面部皮肤坏死）,5,、节约费用,5,缺点,1,、起效慢、耗时长,2,、漏气：眼刺激、低,PO,2,3,、胃胀、面部皮肤坏死,4,、深部分泌物不能吸引、易误吸,6,7,无创呼吸机的种类,8,无创正压通气（,NIPPV,）治疗机理,呼吸肌肉疲劳恢复,改善肺顺应性,恢复中枢化学感受器敏感度,提高病人自主呼吸能力,9,NIPPV,治疗的临床益处,增大肺泡通气量、降低呼吸功耗、改善自主呼吸、,纠正呼吸衰竭,改善睡眠质量、提高生活质量,维持气道防御功能、保留讲话及吞咽功能,避免气管插管及气管切开的并发症,避免院内感染的危险性,气囊压迫、溃疡、出血等,局部直接损伤,10,NIPPV,的基本条件,清醒合作,稳定的血流动力学,无需气管插管保护,误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多排痰不利,无影响使用鼻（面）罩的面部创伤,能够耐受鼻（面）罩,11,无创正压通气的适应范围,（,早期,/,慢性呼吸衰竭）,COPD,急发,支气管哮喘急发,型呼吸衰竭（,心源性肺水肿，,ALI,，,ARDS,）,神经肌肉疾病,有创呼吸机脱机,手术后呼吸衰竭,肥胖低通气,胸廓疾病,其他：,OSAS,，康复等,12,无创正压通气的禁忌症,心跳呼吸停止,自主呼吸微弱、昏迷,不合作,合并其他器官功能衰竭,血流动力学不稳定,消化道大出血,/,穿孔,严重脑部疾病等,上气道阻塞,近期上腹部手术后,误吸可能性高,气道分泌物多,/,排痰障碍,面部创伤,/,术后,/,畸形,13,无创正压通气的相对禁忌症,极度紧张,严重肥胖,气道分泌物多,严重感染,严重酸中毒,(pH 7.20 ),14,通气模式选择,压力,持续气道正压,(,Continnous,Positive,pressure,CPAP,),双水平气道正压,(Bi-level Positive Airway,Pressure,BiPAP,),(PSV+PEEP),呼吸转换,S,、,T,、,S/T,15,CPAP,模式,常用于阻塞性睡眠呼吸暂停等不需要增加潮气量者,呼吸机输出气流的压力恒定,16,压力支持通气,（,Pressure Support Ventilation,，,PSV,）,PSV,是指患者在自主呼吸条件下，通过呼吸机释出预定吸气正压的一种通气模式。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力,患者应有可靠的呼吸驱动,PSV,不需要设定潮气量（,V,），,V,是变化的,V,是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的,17,PSV,的优点,PSV,能降低呼吸功和通气有关的氧耗量,PSV,使自主呼吸与呼吸机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程,对,PaCO,和酸碱平衡的控制较好,PSV,对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”,18,PSV,的,缺点,V,为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，,V,则下降,呼吸系统功能不全的患者，如有支气管痉挛或分泌物多的患者使用,PSV,模式时，应加以小心,19,BiPAP,无创通气最常用的模式是双水平呼吸道正压（,BiPAP,），包括高压（,IPAP,）及低压（,EPAP,）两个主要参数,高压作用于吸气相，起吸气辅助作用，是影响潮气量大小的主要因素,低压就是呼气末正压（,PEEP,），是影响氧合的重要因素,在治疗充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）时适当应用,PEEP,可增加氧合,20,BiPAP,时机械通气机的典型设置,21,压力限制型,(,定压型,),通气机设置,模式,吸气压力,呼气压力,后备频率,吸氧浓度,自主或辅助,/,控制模式,8,12 cm H,2,O,4,5 cm H,2,O,12,20,次,/min,2,4 L/min,通过面罩或,通过呼吸机管路给氧，使,氧饱和度,90%,22,容量限制型,(,定容型,),通气机设置,模式,VT,呼气压力,后备频率,吸氧浓度,辅助,/,控制模式,10,15 ml/kg,4,5 cm H,2,O,12,20,次,/min,25%,40%,，仔细调节,使氧饱和度,90%,23,S,模式,自动触发模式,病人无论清醒还是睡眠时都有能力触发,IPAP,，且无睡眠呼吸暂停时采用此模式,呼吸机跟随病人自主呼吸频率并提供适当压力支持,病人能自主控制呼吸并能自主转换到,EPAP,24,T,模式,时间控制模式,医生预设呼吸频率和吸气时间,不依赖于病人的呼吸动度,25,S/T,模式：触发模式,/,时间模式,呼吸机跟随病人的自主呼吸,预设最小备用呼吸频率,呼吸机不增加病人的自主呼吸，病人呼吸频率小于备用呼吸频率时，呼吸机输出额外呼吸频率,自主呼吸模式下，病人对自主呼吸以及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到,EPAP,26,无创正压通气的连接方法,鼻罩,面罩,鼻囊管,唇封,接口器,27,鼻,/,面罩选择,鼻罩：,清醒、配合病人,保留上呼吸道加温、加湿作用,保留开口,死腔小,面罩：,不清醒、不能配合的病人,鼻道阻力,5cmH,2,O/L/S,漏气少,不能开口，必要时需加胃管,夜眠时,28,鼻罩与鼻面罩比较,鼻罩,优点：死腔小（约,100ml,），发音、进食不受影响，不易发生误吸，胃肠胀气少,缺点：张口呼吸时漏气，疗效降低，血气改善较慢,鼻面罩,优点：漏气少，疗效较好，血气改善快，适用于较重患者,缺点：死腔大（,250ml,），易发生胀气及误吸，发音、咳痰等时要脱开面罩,29,30,实施前对病人的宣教解释,必要性：,消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急,教育的内容：,讲述治疗的目的（缓解症状,帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽,吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）,31,无创呼吸机,与病人连接,面罩,管道,湿化器,呼吸机,32,无创呼吸机与患者的连接方式,1,、,病人取坐位或卧位,2,、,选择合适的连接器,3,、,选择呼吸机,4,、,配带头带,(,连接氧气）,5,、,开动和连接呼吸机,无创呼吸机的操作方法,33,操作顺序,一,.,先带面罩，启动呼吸机，再使二者连接,1.,戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量,2-5L/min,），将系带固定面罩，处于舒适位置,2.,启动,Bi-PAP,呼吸机（,S,或,S/T,），调吸气压,IPAP,至,8,12cmH,2,O,，,EPAP 2,4 cmH,2,O,3.,将呼吸机管道接上面罩,4.,调整面罩位置和系带拉力，使面罩刚不漏气为止,34,注意连接顺序,切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩,此时,BiPAP,呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从,40-60L/min,猛增到,100-150L/min,，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态,气流太大，患者透不过气，不能切换为呼气，难以忍受，所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大，不利,CO,2,排出,，患者感呼吸困难，难以接受,35,操作顺序,二,.,调节各参数至适合患者的病理生理状态,呼吸频率、吸气压,、,EPAP,和吸呼比,调节吸氧流量或吸氧浓度（,FiO,2,），至脉氧仪饱和度（,S,P,O,2,）达,90%,以上,36,注意事项,避免,IPAP,EPAP,4cmH,2,O,吸气时间占总呼吸周期的,30%,左右,逐步增加,IPAP,，每次增加,13cmH,2,O,，,26,分钟增加,1,次，初始可较快，然后逐渐减慢，直至呼吸平稳,如需增加,EPAP,，则需同步增加,IPAP,，以保持通气压力的稳定,37,注意事项,初始通气时间宜长，,35,日后患者病情明显改善，宜逐步缩短通气时间，降低通气压力，直至撤机,避免强求患者闭嘴呼吸,避免强求患者根据医生的指令呼吸,减少漏气,38,疗效判,断,临床,气促、呼吸困难改善、辅助呼吸肌动用减轻和反常呼吸消失、,RR,减慢、,SaO,2,增加、心率减慢等,动脉血气,1,2,小时后有改善,39,NIPPV,的并发症,压迫坏死，尤其鼻周或下颌处,由于漏气引起结膜炎,气道压力高于,25cmH,2,O,时常发生“吞气症”,某些病人可使腹压增加而抑制自主呼吸,误吸（最严重的并发症）,40,常见不良反应与防治,胃胀气：,控制吸气压力,25cmH,2,O,，避免在昏迷患者中应用，胃管引流,误吸：,半坐卧位，免饱餐，胃动力药,口咽干燥：,湿化器、间歇喝水,罩压迫和鼻梁皮肤损伤：,合适的罩、调整罩的位置和固定张力,间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩,漏气：,调整罩的位置、局部封堵,41,常见不良反应与防治,排痰障碍：,间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰,恐惧（幽闭症）：,合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用,睡眠性上气道阻塞：,侧卧、,PEEP,的调节、下颌抬高,鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：,吸入糖皮质激素等,42,中 断 标 准,1,、不能耐受面罩,2,、不能改善气体交换或呼吸困难,3,、需气管插管来处理分泌物或保护气道,4,、血流动力学不稳定,5,、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著,室性心律失常,6,、因,CO,2,潴留而神志不清病人，治疗,30,分,钟后神志无改善,43,密切监测指标,生命体征：,HR,、,BP,、,RR,、神志,呼吸系统症状和体征：呼吸困难程度、,RR,、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等,呼吸机通气参数：,Vt,、,P,、,f,、吸气时间、漏气量等,血氧饱和度和动脉血气分析,其它：心电监护、胸部,X,线等,60,分钟后配合良好可不需始终床旁监护,44,撤 机,逐步减低压力到,58,cmH,2,O,，改鼻导管、,面罩吸氧,部分病人不需持续治疗,45,Many thanks for your attention,46,