早产儿胆汁淤滞综合症的防治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,早产儿胆汁淤滞综合症的防治,复旦大学儿科医院新生儿科,张 蓉,提 纲,肝胆发育及新生儿期特点,静脉营养相关胆汁淤积综合症,病因,机理,防治,肝胆系统解剖图,产生增加,中 枢 神 经,排泄缺陷,溶血,红细胞增多,血肿,红细胞破坏,释出,Hb,胆红素,白蛋白,结合,排泄,未成熟受抑制 酶缺乏缺氧,肝脏损害胆道梗阻,郁积,上消化道梗阻,肠肝循环,附着,新生儿高胆红素血症的病理生理,胎儿肝胆系统发育,孕周,形态 开始发生 4w,肝小叶形成 11w,功能 胆汁代谢 11w,胆汁分泌 22w,Lebenthal A,J Parenter Enteral Nutr.1999,23,出生肝重占体重5%,新生儿特点,肝功能异常表现特征,纤维增生活跃,早期胆汁淤滞,：胆汁排除下降,结合胆红素升高,原因：微胆管膜易破裂,胆汁酸分泌未完全发育,胆汁酸合成功能不成熟,肝酶抑制：肝脏滑面内质网及线粒体酶减少,胎儿期通过胎盘母体代偿,胆汁淤积,胆汁淤积,胆汁流入十二指肠减少或消失,分型,肝外型：胆总管或肝内大胆管机械性梗阻,肝内型；肝细胞/毛细胆管病变，解剖无梗阻,肝外,肝内,肝外梗阻,胆管狭窄或穿孔,胆栓综合症,总胆管囊肿,肝外胆道闭锁,胆管外源性压迫,肝内因素,肝脏炎症：,缺氧，药物，,肠道外营养,，感染（细菌、病毒）,肝内胆道闭锁,肝脏占位性损伤,遗传和代谢疾病,Alagille 综合征（动脉、肝脏发育不全）,早产儿,静脉营养相关,胆汁淤滞,静脉营养相关,胆汁淤积,早产儿,静脉营养相关,胆汁淤积,PNAC，,parenteral nutrition associated cholestasis,1971年，Peden首次报道,早产儿,静脉营养肝胆并发症,胆汁淤积-,最为常见，,早期可逆,肝脏脂肪变性,胆泥及胆石形成,肝纤维化、肝硬化慢性不可逆,肝损害,肝功能衰竭,概 况,流行病学,1000-2000g 低出生体重儿 15%,1000-2000g LBW+肠道外营养大于2周 50%,LBW+13周以上全肠道外营养 90%,Merritt,1986,病 因,早产,缺少经口喂养，长期静脉营养,感染,相关因素：代谢、环境、炎症、遗传,发病机理,早产,胆汁形成、分泌、排泄功能不成熟,-肝细胞膜转运器，随胎龄渐成熟,胆盐合成、分泌减少,硫酸化等解毒能力下降，石胆酸,发病机理,缺乏肠道刺激,胃肠道激素水平降低,缩胆囊素分泌减少,肠动力下降,肠道细菌过度生长、细菌移位,胆盐池的减少胆汁流动减少,胃肠道激素水平降低,缩胆囊素分泌减少,肠道细菌过度生长、细菌移位,肝脏枯否细胞释放细胞因子使肝细胞及肝胆管受损,石胆酸增加，降低毛细胆管膜,Na,+,K,+,ATP,酶，影响膜通透性,胆盐池的减少，使胆汁的流动减少,禁食,胆汁淤积,发病机理,静脉营养,时间,静脉摄入过高热卡,静脉营养过量及营养成份失衡,肝损-苯丙氨酸,缺乏必需氨基酸-酪氨酸、半胱氨酸、,牛磺酸,肉碱和胆碱？,脂肪来源热卡过高,静脉营养,毒性成份（铜、锰、铝、铬）,铜、锰,肝脏代谢，有肝毒性,植物甾醇类的肝毒性,过氧化应激,脂质过氧化物,脂褐素,脂质过氧化物与TPN肝损相关性,Critical care,2002,TBARS=尿硫酸反应代谢物,发病机理,感染,G-,菌感染,肝脏酶异常,内毒素增加，抑制肝细胞酶活性,TNF,释放使肝细胞分泌胆汁减少,病理改变,非特异性炎症改变,实验室检查,血清胆盐升高，如胆汁酸,结合胆红素升高（总胆15%），TPN 2周内,转氨酶、碱性磷酸酶升高，46,周内,34%,患儿,除外其它原因胆汁淤积,肝活检无特异性,影像学检查,B超,同位素,肝胆造影,诊 断,早产、手术后,应用TPN、喂养史,宫内感染史,发生於胆时间、於胆持续时间,程度,肝外脏器受累,临床：黄疸、肝肿大，少数胆囊水肿可触及,鉴别诊断胆道解剖畸形,发病早,白陶土大便,肝功能异常,影像学检查,鉴别诊断 肝炎及宫内感染,感染史,胎儿期发育,肝损明显,多脏器受累,血清病毒学检测：TORCH等,鉴别诊断 遗传代谢病,多脏器受累,家族史,特殊症状、体征,染色体等检查,Alpha 1-抗胰蛋白酶缺乏，脑肝肾综合征，染色体异常，囊性纤维性病变，果糖血症，半乳糖血症，糖原累积病IV型，酪氨酸血症，Gaucher病，Niemann-Pick,Wolman,防 治,尽早开始肠内营养,防治感染,恰当配比静脉营养,熊脱氧胆酸,鱼油,激素,其他,S-,腺苷,-L-,蛋氨酸，外源性缩胆囊素（CCK）八肽,熊脱氧胆酸治疗早产儿外科术后淤胆,Singapore Med J,2006,纳入标准：,TPN2,周,结胆,34,umol,/L,TPN,前肝功正常,全胃肠营养后结胆仍高,均除外胆道畸形、肝炎、宫内感染、遗传代谢病、感染,UDCA 15-20mg/Kg.d po,鱼油脂肪乳治疗TPN相关肝损,Safety and Efficacy of a Fish-Oil-Based Fat Emulsion in the Treatment of Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease,Pediatrics,2008,LiposynII,Omegaven,油,黄豆,5,-,红花,5,-,鱼,-,10,脂肪，%,亚油酸,65,0.1-0.7,亚油酸,4,0.2,EPA,-,1.3-2.8,DHA,-,1.4-3.1,花生四烯酸,-,0.1-0.4,甘油,2.5,2.5,卵磷脂,1.2,1.2,植物甾醇，mg/L,383,0,0.5g/Kg.d 2天,1g/Kg.d(12hr),激素治疗,重症病例,慎用,平衡利弊,甲强龙,早产儿TPN应用,氨基酸、脂肪乳小剂量开始，逐渐加量,氨基酸、脂肪乳最大量3-3.5g/Kg.d,适量热卡，,脂肪热量占非蛋白热卡,30%50%,根据生长发育监测指标调整用量,尽早开始经胃肠喂养,胃肠内外营养素总和计算,发生淤胆减少Cu、Mn，可加用锌、硒,维生素、微量元素应用,临床监测指标,生长发育：体重、头围、身长,肝功能：,GPT,，,GOT,，rGT,碱性磷酸酶（,AKP,）,胆红素,：总、直，比值,电解质：Na，K，Cl，Ca，P，Glu，（Cu，Mn）,血气,甘油三酯,白蛋白、前白蛋白,肾功能,血色素Hb,临床监测时间,开始TPN,用TPN期间q7-10天,停TPN后q2周，或根据淤胆程度,谢 谢,！,