中医内科学肺痈

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺 痈,一.定义,肺痈是热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，血败肉腐，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。,临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特点。,二.历史沿革,（一）病名,肺痈之名首见于金匮要略：“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”。,（二）病机,1.金匮要略“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。,2.诸病源候论肺痈候：“肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也。肺主气，候皮毛，劳伤血气，腠理则开，而受风寒，其气虚者，寒乘虚伤肺，寒持于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓。”,3,.柳选四家医案环溪草堂医案上卷咳门：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。,（三）临床表现,1.金匮要略：咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者。.口中辟辟燥，胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈”。,2.明代李健斋的医学入门：“咳唾脓血腥臭，置之水中则沉为肺痈。”,（四）治疗原则,1.医门法律肺痿肺痈门：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其金乃生。故清一分肺热，即存一分肺气。而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血日渐下移为妙。”,2.外科正宗提出：初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾。,3.张氏医通肺痈强调“肺痈危证，乘初起时，极力攻之，庶可救 疗”。,4.杂病源流犀烛力主“清热涤痰”为原则。,5.本草经疏六忌八宜：,忌敛涩、补气、升、燥热、酸、咸。,宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘,寒、苦寒、辛寒。,（五）治法方药,1.金匮要略肺痈，未成脓时，用葶苈大枣泻肺汤；已成脓者，桔梗汤主之。,2.备急千金要方用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。,（六）预后,1.金匮要略：蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。,2.张氏医通：“肺痈危证，若溃后大热不止，时时恶寒，胸中隐痛，而喘汗面赤，坐卧不安，饮食无味，脓痰腥秽不已者，难治，若喘鸣不休，唇反，咳吐脓血，色如败卤，瓮臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者，不治。”,（七）范围,根据肺痈的临床表现，与西医学所称肺脓肿基本相同。其他如化脓性肺炎及支气管扩张、肺结核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证候者，亦可参考本篇辨证。,三.病因病机,（一）、病因,1.感受风热：风热外邪从口鼻皮毛侵犯于肺，或风寒邪气袭肺，未得及时表散，内郁化热，邪热熏蒸而成肺痈。,2.痰热素盛：平时饮食不节或嗜酒太过，酿湿蒸痰化热，熏灼与肺；肺脏素有痰热上干于肺，形成肺痈。,3.劳累过度，正气虚弱，卫外不固，外邪乘虚侵袭，是致病的重要内因。,外感风热（寒）,痰（湿）素盛,肺,肺卫不和,壅热,邪热壅盛,蒸液成痰,热壅血瘀,血败肉腐,阴气耗伤,正虚邪恋,恢复,内犯,熏蒸,腠理不和,内外合邪,初期,成痈期,溃脓期,恢复期,（二）、病机,1.病位在肺。,2.病理性质属实属热，成痈化脓的基础主要在于热壅血瘀。,3.病机是邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致,痰热与瘀血互结,，蕴酿成脓，血败肉腐化脓，肺损络伤而脓出。,四.诊查要点,（一）、诊断依据,1.临床表现：突然寒战高热，咳嗽胸痛，,咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓血,相兼。,2.验痰法：脓血浊痰吐入水中，沉者是痈,脓，浮着是痰。,3.验口味：吃生黄豆或生豆汁不觉得有腥,味的，是肺痈。,4.体征：有无舌下细粒与肺痈存在有关，,舌下细粒颜色深浅为脓成与否之,征（外科全生集肺痈肺疽）。,现代医学还有爪甲、指螺等特异,性体征：肺痈指螺臌胀，称为蛾腹,指，与杵状指不同；肺痈迁延，,“爪甲紫而带弯”，呈槌样。,（二）鉴别诊断,1与风温,风温起病多表现为发热、恶寒、咳嗽、气急、胸痛等，与肺痈初期较难鉴别，均有肺卫同病的表现，此期的治疗原则均可疏风清热，用银翘散。,不同点：肺痈之寒战、高热、胸痛、咯吐浊痰明显，且喉中有腥味，与风温有别。且风温经正确及时治疗，一般邪在气分而解，多在一周内身热下降，病情向愈。如病经一周，身热不退或更盛，或退而复升，咯吐浊痰，喉中腥味明显，应进一步考虑有肺痈之可能。,2肺痿,相同点：二者同为肺中有热。,不同点：肺痈为风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生疮，病程短而发病急，形体多实，消瘦不明显，咳吐脓血腥臭，脉数实；肺痿为气阴亏损，虚热灼津，或肺气虚冷，以致肺叶痿弱不用，病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脉数虚。两者实虚有别。另一方面，若肺痈久延不愈，误治失治，痰热塞结上焦，薰灼肺阴，也可转成肺痿。,五.辨证论治,(一)、辨证要点,1辨病程阶段,肺痈发病多急，热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈。一般按病程的先后划分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期四个阶段。可以通过了解痰的量、色、质、味的变化，可辨其病程所属。,初期,一般属实证、热证痰白或黄，量少，质粘，无特殊气味；初期风热侵袭，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证；,成痈期,痰呈黄绿色，量多，质粘稠，有腥臭；成痈期而形成痰热瘀毒蕴肺的证候，出现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等；,溃脓期,为脓血痰，其量较多，质如米粥，气味腥臭异常；溃脓期则痰热瘀阻，壅塞肺络，血败肉腐化脓，而表现为排出大量腥臭脓痰或脓血痰；,恢复期,痰色较黄，量减少，其质清稀，臭味渐轻。恢复期因肺体损伤，邪去正虚，若正气逐渐恢复，痈疡渐告愈合。若溃后脓毒不尽，邪恋正虚，则病情迁延。,2辨证候顺逆,溃脓期是病情顺和逆的转折点,。,顺证,为溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身体不热，脉象缓滑。,逆证,为溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常，气喘鼻煽，胸痛，食少，身热不退，颧红，指甲青紫，脉弦涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。,(,二)、治疗原则,肺痈属实热证，治疗以,祛邪为总则,，,清热解毒，化瘀排脓是治疗肺痈的基本原则。,具体治疗可根据病机演变过程的各个病期，分别施治。,初期清肺散邪；,成痈期清热解毒，化瘀消痈；,溃脓期排脓解毒；,恢复期对阴伤气耗者养阴益气，久病邪恋正虚者扶正祛邪，补虚养肺。,在肺痈的整个病程中，未成脓应着重清肺消痈，脓已成当以排脓解毒为先，脓毒消退后再给予清补，始终贯穿一个,“清”,字。在肺痈的治疗病程中，应保持大便通畅，因肺与大肠相表里，大便通可不致腑热上攻，以利肺气宣降，热毒之邪得从大便而解。,（三）分证论治,初期（表证期）,【特征表现】,（发热、咳嗽、咯痰、胸痛）,+卫分证（恶寒与发热并见）+舌质红，苔薄黄，脉浮数而滑。（痰为白色粘痰，痰量日渐增多）,风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。,【治法】：疏风清热，清肺化痰。,【方药】：银翘散加减。,【加减应用】,1.肺热盛，加黄芩、生石膏、鱼腥草等清肺泄热。,2.咳嗽痰多者，加冬瓜仁、杏仁、浙贝、桑白皮、枇杷叶等以化痰止咳。,3.胸痛甚，呼吸不畅者加郁金、桃仁理气宽胸，活血通络。,4.热伤津液者，可加沙参、麦冬、天花粉润肺生津。,【临证备要】,本病不同于普通风热感冒，治疗时针对风热之邪，用辛凉疏散法以外，还要注意宣畅肺气及清热解毒。方中银、翘用量宜大，连翘15-30g，银花30-50g。煎药时间不宜过长。病重者可加服1剂，6小时服1次。,成痈期,【特征表现】（,发热、咳嗽、咯吐浊痰、胸痛,）+热壅证（壮热气急、汗出烦躁、口干咽燥）+血瘀证（胸胁疼痛、转侧不利）+舌质红，苔黄腻，脉滑数。（浊痰呈黄绿色，喉间有腥味）,热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。,【治则】：清肺解毒，化瘀消痈。,【方药】：千金苇茎汤合如金解毒散加减。,苇茎汤出自千金要方,苇茎甘寒轻浮，善清肺热，本经逢源谓：“专于利窍，善治肺痈，吐脓血臭痰”，为肺痈必用之品，故用以为君。瓜瓣清热化痰，利湿排脓，能清上彻下，肃降肺气，与苇茎配合则清肺宣壅，涤痰排脓；薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿，二者共为臣药。桃仁活血逐瘀，可助消痈，是为佐药。方仅四药，结构严谨，药性平和，共具清热化痰、逐瘀排脓之效。,方中苇茎一药，现代临床上多用芦根，而鲜用茎者，是古今用药习惯不同使然。,方中瓜瓣一药，张氏医通认为：“瓜瓣即甜瓜子”，后世常以冬瓜子代瓜瓣，因其功用近似。,现代研究苇茎要用90-120克，冬瓜仁要用30-60克，排脓清肺效果较好。,如金解毒散：桔梗甘草黄芩黄柏山栀。如金解毒散出自景岳全书,黄芩、黄柏、黄连、栀子清热解毒；桔梗、甘草祛痰排脓。现代研究适用于热势重或伴脓毒血症者。,前方重在化痰清热，通瘀散结消痈；后方则以降火消毒，清肺消痈。,【加减应用】,1.热毒重，加银花、连翘、蒲公英、鱼腥草。,2.热盛津伤，加白虎汤。痰喘，加葶苈子、大黄以泻,肺通腑泄浊。,3.瘀血阻络，加乳香、没药、郁金、赤芍活血通络。,【临证备要】,本期热盛血瘀已酝酿成痈，必须注意攻其壅塞。喻昌曰：“肺痈毒结有形之血，血结者宜骤攻。”痰热壅肺，痰瘀热毒互结而胸胁胀满、呼吸急促者，当予大剂清肺消痈之品，可加大桔梗、鱼腥草等剂量，以求痈肿消散。本期不宜补益之品，以免助邪资寇。,溃脓期,【特征表现】（发热、咳嗽、咯痰、胸痛）+血败肉腐征（脓痰、脓血相兼、腥臭异常，胸中烦满而痛）+舌红，苔黄腻，脉滑数或数实。,热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。,【治法】：排脓解毒。,【方药】：加味桔梗汤加减。,桔梗甘草贝母橘红银花薏仁葶苈子白芨,加味桔梗汤出自医学心悟,桔梗、苡仁排脓解毒；贝母、橘红、甘草化痰止咳；银花清热解毒；葶苈子泄肺逐痰；白芨止血消肿。,【加减应用】,1.加大剂鱼腥草、金荞麦根、败酱草等增强清热解毒。,2.络伤血溢，咯血量多加丹皮、白茅根、三七粉等凉血化瘀止血。,3.津伤口渴，加白虎汤与沙参、麦冬、天花粉养阴生津。,4.脓溃不畅，加穿山甲、皂角刺。气虚不能托毒，加生黄芪。,【临证备要】,在痈脓甫溃时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实，决不能忽视脓毒的清除。脓液是否能顺利排出，是治疗成败的关键，桔梗为仲景治疗肺痈主药，能开提肺气，宣肺祛痰(桔梗皂甙为强力祛痰药)，可用较大剂量(15-25g)，以加速排痰实验证明，鱼腥草、金荞麦根是治疗肺脓肿的有效药物。鱼腥草为三白草科植物，其部分有效成分具有挥发性，不宜久煎，煮沸1-2分钟即可，每日用量30-60g。,南通中医院用金荞麦根治疗肺脓肿，为今人的发现，有活血化瘀、软坚散结、清热解毒等功能。在前三期都可加用一般用量30 g。,在本期当防止发生大咯血：在溃脓期时，若病灶部位有较大的肺络损伤，可以发生大量咳血、咯血，应警惕出现血块阻塞气道，或气随血脱的危象，当按“血证”处理，予急救措施。,恢复期,【特征表现】（发热、咳嗽、咯痰、胸痛=渐减）+气虚证（短气、自汗、神疲、面色无华）+阴虚证（心烦、口燥咽干、形体消瘦）+舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。,邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或邪恋正虚。,【治法】：清养补肺。,【方药】：沙参清肺汤或竹叶石膏汤加减。,沙参黄芪白芨生甘草桔梗薏苡仁冬瓜子。,竹叶石膏半夏麦门冬人参,粳米,甘草。,方中北沙参、白芨可以养阴补肺；生黄芪、太子参益气生肌；桔梗、甘草、苡仁、冬瓜子、合欢皮化痰泄浊，排脓消痈。同时合用竹叶石膏汤，以清热生津，益气和胃。,【加减应用】,1.若低热者，加青蒿，白薇、地骨皮以清虚热。,2.若脾虚食少便溏者，加白术、茯苓、山药以健脾补中。,3.若正虚邪恋，咯痰腥臭脓浊，反复迁延日久不净者，当扶正祛邪，治以益气养阴，排脓解毒，加鱼腥草，败酱草。,【临证备要】恢复期虽属邪衰正虚，气阴两伤，应以清养补肺为主，扶正以托邪，但仍须防其余毒不净，适当佐以解毒排脓之品。,转归预后,1、若脓血痰状如败卤，腥臭异常，伴气急鼻煽、坐卧不安、胸痛剧烈、食少、发热不退、发音嘶哑无力、爪甲青紫带弯、脉弦急或短涩，多为肺叶腐败或脓溃后流入胸