《阳明证治分析》PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阳明病证治,郝万山 北京中医药大学,阳明病概说,1、阳明病的病位,：,胃经、胃、大肠、小肠。仲景统称“,胃家,”,灵枢本输：,大肠小肠皆属于胃,2、阳明病的成因,：,阳明本经受邪,：,正阳阳明,邪由它经传来,：,A,邪由太阳传来：,太阳阳明,B,邪由少阳传来：,少阳阳明,C,太阴阴病出阳，脏邪还腑,3、有关阳明的生理：,足阳明胃经,从头至足，行于头面胸腹，络脾属胃；其经别上通于心,足阳明胃腑,主受纳、腐熟水谷，其气以降为顺，其性燥，故喜润而恶燥,胃和脾纳化相依；升降相因；燥湿相济，共同完成饮食物的受纳腐熟、消化吸收,手阳明大肠,传化物，排糟粕,阳明之气,为二阳，分布在胃肠，有腐熟水谷，变化糟粕功能，因胃肠在人体的最内部，故曰阳明主里。阳气向内向下，主合,4、阳明病的证候分类和治法：,经表证,：风寒侵袭阳明经脉,医宗金鉴伤寒心法要诀：,葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁,。病程只有一天，临床少见,热证,：热邪在上、中、下三焦,上焦：热郁胸膈，,栀子豉汤,清宣郁热,中焦：,A、,胃热弥漫，,白虎汤,辛寒折热,B、,胃热弥漫，津气两伤，,白虎加人参汤,辛寒折热，益气生津,下焦：,阴伤水热互结，,猪苓汤,育阴利水清热,实证,热盛伤津，津伤化燥，因燥成实,A,阳明腑实证：全身热盛之证和腹部实证表现同时出现，用,三承气汤,泻下,B,脾约证，胃强脾弱，津液不能还入胃肠而偏渗膀胱，小便多，大便硬，用,麻子仁丸,润下,C,津亏便结证，,蜜煎方,导便或,猪胆汁,灌肠,D,阳明畜血证,，用,抵挡汤,泻热逐瘀,变证,：,湿热发黄证：阳明之热和太阴之湿相合，壅遏气机，迫使脾胃本色外露而发身黄。治用,茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤，,清热利湿退黄,5、阳明病的预后：,阳明居中，主土也，万物所归，无所复传,。（184）阳明之热邪与实热之邪，只能用清下二法从阳明而解，不可能传其它经，但可以下伤肝肾之阴，上迫太阴肺气。,太阳之邪可以传任何一经。,少阳之邪可以传阳明、太阴、厥阴,太阴之邪可以传少阴、出阳明,少阴之邪可以传厥阴、出太阳,厥阴之邪可以外出少阳,第一节 阳明病辨证纲要,一、阳明病提纲,阳明之为病，胃家实是也,。,（180）,二、阳明病病因病机,179 181 185 188,三、阳明病脉证,问曰，阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。,（182）,伤寒三日，阳明脉大,。,（186）,第二节 阳明本证,一、阳明经表证,风寒侵袭阳明经脉的证候,表虚（234）,表实（235）,经气不利：,医宗金鉴伤寒心法要诀：,葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁,。,二、阳明热证,1、栀子豉汤证,221 228,阳明经热误下，余热留扰胸膈，郁热扰心而见心中懊憹，舌上有黄苔，发热，手足温，饥不能食，但头汗出。,治用栀子豉汤清宣郁热。,2、白虎汤证,白虎汤组成和方义,：,知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合,上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服,。（母30 膏83 草10 米30）,知母辛苦寒而滑润，清热之中有生津作用；石膏辛甘大寒，清肺胃之热；炙甘草、粳米补益中气，保护胃气，以防寒凉伤胃。为辛寒折热的代表方。,仲景用白虎汤,伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之,。,（176）,三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语（甚），下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。,（219）,伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之,。,（350）,白虎汤使用禁忌：,伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。,（170）,当代用白虎汤,A,温热病：,属气分热炽者。,B,新陈代谢疾病：,糖尿病,属胃热者,C,五官科疾病：,口、龈、眼炎属胃热上攻者,D,关节疾病：合桂枝汤治疗热痹,E,过敏性疾病：皮肤瘙痒症、过敏性皮炎、药疹、夏季皮炎、过敏性紫癜等，属血热或血燥生风者,F,其它疾病：如脑血管意外、高血压病、癫证、产后高热、小儿哮喘等属阳明热炽者,3、白虎加人参汤证,组成和方义,知母六两石膏一斤甘草二两粳米六合人参二两,（三次量）,一次：知母30 石膏83 甘草15 粳米30 参10,功效：辛寒折热，益气生津,168条下说：,此方立夏后立秋前，乃可服。立秋后不可服。正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕逆而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之当愈。,仲景用白虎加人参汤,A,热,：,热结在里，表里俱热,（168）；,无大热，心烦,（169）；,发热,（170）,B,汗,：,大汗出后,（26）,C,渴,：,大烦渴不解,（26）；,大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升,（168）；,口燥渴,（169）；,渴欲饮水,（170）；,渴欲饮水，口干舌燥,（222）,D,脉,：,脉洪大,（26）,E,其它,：,时时恶风,（168）,背微恶寒,（169）,现代用白虎加人参汤,A,白虎汤所有的现代应用范围，兼见气阴两伤者。,B,以口渴为主的病证，辨证属阳明热盛，津气两伤者：如糖尿病、尿崩症、神经性多饮多尿症、神经性多食症等。,4、猪苓汤证,组成和方义,猪苓 茯苓 泽泻 阿胶 滑石各一两,清热利水育阴,仲景用猪苓汤,若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。,（223）,阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也,（224）,现代用猪苓汤,慢性肾炎，泌尿道感染、肾结核、肾盂积水、肾结石、乳糜尿等，见小便不利、低热、舌红少苔或少津、脉细数者。,伴腰酸、潮热可配知柏地黄丸,小便不利少腹满，药后不减，加苡仁 车前子,伴心烦不眠、发热、渴欲饮水，配导赤散,见血尿，加旱莲草 大小蓟 白茅根 三七粉,尿热或尿检有白细胞，加黄柏 竹叶 银花,公英,肾结核，加百合 鱼腥草 百部,肾结石，加鸡内金 金钱草 海金砂,三、阳明实证,1、阳明腑实证,阳明腑实证成因和证候特点,阳明腑实证是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实的证候。证候特征是,全身毒热内盛的证候,和,腹部的实证表现,皆具备。如果只有第一组证候，则为热证，只能用清法；如果只有第二组证候，则属杂病实证的腹满，非阳明病。,仲景用三承气汤,治疗阳明腑实证，大承气汤也治杂病腹满属实证者。,调胃承气证,小承气汤证,大承气汤证,全身症状,发热,蒸蒸发热,发热发潮热,日晡所发潮热,汗出,其人多汗,汗多、手足濈然汗出,手足漐漐汗出,恶热,不恶寒但热,不恶寒,精神神志,谵语、心烦,郁郁微烦,谵语、微烦,烦躁,谵语、烦躁、心中懊憹而烦，烦不解、独语如见鬼状、不识人,循衣摸床、惕而不安,其它,身重、短气而喘、微喘直视，喘冒不能卧,目中不了了、睛不和,腹部,症状,腹微满,腹胀满,腹大满不通,腹胀、腹满、绕脐痛腹满痛，腹满不减,调胃承气证,小承气汤证,大承气汤证,大 便,不吐不下,大便硬,下 利,大便难,大便硬,有燥屎,不大便,大便乍难乍易,自利清水，色纯青,小 便,小便利,小便数,小便利或小便不利,饮 食,能食,不能食,脉 象,阴脉微,尺脉实,脉滑而疾,脉实、脉迟,脉滑而数,病 机,燥热内盛,里实初成,实邪痞结,腑气不畅,燥热内盛,腑气壅滞,治 法,泄下燥热,调畅胃气,破滞除满,通便泻热,攻下实热,荡涤燥结,调胃承气证,小承气汤证,大承气汤证,用,药,大黄,四两清酒洗与甘草同煮,四两清酒洗与枳朴同煮,四两清酒洗，后煮,芒硝,半升，后入,三合，后入,厚朴,二两炙去皮,与大黄同煮,半斤，炙去皮，先煮,枳实,三枚大者炙与大黄同煮,五枚，炙，先煮,甘草,炙，二两,现代用调胃承气汤,A,内分泌疾病：中消（糖尿病）,B,皮肤疾病：湿疹，荨麻疹,C,功能性低热,D,口腔咽喉疾病：急性扁桃体炎,复发性口疮,齿龈炎或牙龈出血。,E,急性感染性疾病：配合清热解毒中药或抗菌素,现代用小承气汤,多用于胃肠实热性便秘、蛔虫性肠梗阻、急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、传染性肝炎、细菌性痢疾、手术后肠麻痹等属阳明燥实内结，腹满腹痛、便秘或里急后重、下利脓血、潮热不退者。,对于儿科的多种疾患，如积滞、水肿、黄疸、咳喘、惊风、痫证、目疾、衄血等病证，也有较好的疗效。,用于,X,线腹部诊断前的肠道清洁剂。,现代用大承气汤,传染性和感染性疾病,：如乙型脑炎神昏抽搐、急性菌痢、急性重症肝炎、肝昏迷、流行性出血热、伤寒、副伤寒、流行性感冒、破伤风、急性阑尾炎、急性胆道感染、胆囊炎、急性肠胃炎、肺炎、猩红热、疟疾、麻疹等。,消化系统疾病,：如急性肠梗阻、急性胰腺炎、胆石症、肝硬化腹水、胃痛、呃逆。,泌尿系统疾病,：如泌尿系统结石、尿毒症,其它,：如产后腹痛、食物中毒、风火牙痛、中风、癫狂、痫症等。,4、麻子仁丸,组成和方义,麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤（炙）大黄一斤（去皮）厚朴一尺（炙，去皮）杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）,上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服。渐加，以知为度。,用小承气汤，去实通便，行气导滞。麻子仁，滋燥润肠、通利大便。杏仁，降肺气、润肠道。芍药，缓急解痉、和营养血。有润肠通便之功。用蜜丸，量渐加，皆取缓、润之义。,仲景用麻子仁丸,趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。,（247）,现代用麻子仁丸,大便困难，习惯性便秘,：产后、术后、老年、素体阴津不足所致的大便困难，习惯性便秘。大便干结难下，小便数多，腹满，伴烦躁、口臭、口干、口渴、口疮、头晕、不寐、惊悸、咳喘、潮热、消瘦、舌红少津、脉细数等。,肛肠疾患手术后,：防止大便干燥而引起的疼痛或出血。,蛔虫性肠梗阻：,可以和乌梅丸或祛蛔药合用。,5、蜜煎方和猪胆汁汤,组成和方义,P130131,仲景的应用,阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（,233）,下法的禁忌,1、胃气上逆禁下,伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之,（204）,2、邪结高位禁下,阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈,（205）,3、邪气在经禁下,阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也,（206）,4、胃家虚寒禁下,阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕,（197）,第三节 阳明病变证,一、湿热发黄证,（一）茵陈蒿汤证,茵陈蒿汤的组成和方义,茵陈蒿六两 栀子十四枚（擘）大黄二两（去皮）,（煮取三升，去滓。分三服）,茵陈苦寒，清热利湿，疏利肝胆，是治疗黄疸专药；栀子苦寒，清热利湿，通三焦，利小便；大黄苦寒，泻热导滞，破结行瘀，推陈致新。三药相伍，宣通三焦，使瘀热湿浊从小便排出。故方后注云：,小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。,仲景用茵陈蒿汤,但头汗出，余处无汗，剂颈而还,湿热互结,热欲外越，受湿邪牵制而不得越，故身无汗；头为诸阳之会，阳热上蒸，则见头汗出,小便不利,湿热互结，湿邪因受热邪的牵制而不得下泄,身黄如橘子色,湿热互结壅遏气机，迫使脾土本色外露(脾黄说)；迫使胆汁外溢(胆黄说),心中懊憹,湿热互结，郁热扰心,渴引水浆,湿热互结，津液不化，热伤津液,腹微满,湿热壅遏，腹部气机不畅,现代用茵陈蒿汤,肝胆疾患所引起的急性慢性黄疸，如急性黄疸型传染性肝炎、重症肝炎、黄疸出血型钩端螺旋体病、新生儿肝炎综合征、胆道感染、胆石症、胆汁性肝硬化、急性胰腺炎等多种湿热黄疸。,重症日服4次药（2剂），持续用药使黄疸退净方能罢手。茵、栀、黄三药同用，茵陈量30100克，可加板蓝根、柴胡、陈皮等解毒、舒肝、行气、和胃。见中虚便溏改用栀子柏皮汤；兼表证改用麻黄连轺赤小豆汤。中气已复，表证已解而黄疸尚在，仍用茵陈蒿汤。,