oa长期抗炎治疗的重要性课件

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Ann Rheum Dis.2000 Jan;59(1):71-4.,Stannus OP,et al. Ann Rheum Dis.2012 May 18.,Wang Q,et al. Nat Med.2011 Nov 6;17(12):1674-9.,血清,CRP,水平可以预测膝,OA,放射学进展,1,hs-CPR,和,TNF-,与膝痛程度明显相关,2,TNF-,和,IL-6,则可预测立位膝痛,2,补体,在,OA,发病中起重要作用,3,！,炎症反应增加,OA,疼痛程度,和,病情进展风险,Attur M,et al. Atrhritis 63(7):1908-1917.,IL-1,正常组,(N=53),IL-1,高表达组,(N=33),WOMAC,*疼痛评分,P=0.0034,IL-1,高表达组,(N=33),IL-1,正常组,(N=53),研究第,2,年关节间隙,较基线的缩小值,(mm),P=0.0208,研究设计：一项独立队列研究，纳入,86,例,OA,患者，测定患者外周血单核细胞,IL-1,基因表达水平，根据检测结果分为,IL-1,正常组,(,患者,IL-1,基因表达正常，,N=53),和,IL-1,高表达组,(,患者,IL-1,基因表达较正常情况,2,倍，,N=33),，评估两组患者的疼痛程度，并在基线和研究第,2,年对两组患者进行放射相检查，根据关节间隙缩小值评估两组患者的病情进展风险。,研究结果：,与,IL-1,正常组相比，,IL-1,高表达组患者,WOMAC,疼痛评分显著较高，研究第,2,年关节间隙较基线的缩小值显著较大。,疼痛程度,病情进展风险,炎症因子与,OA,患者,软骨量丢失密切相关,*,*,*,#,#,#,*趋势具有显著性,P=0.020,#,趋势具有显著性,P=0.043,1/4,水平：,2.0 pg/mL,2/4,水平：,2.0-2.9 pg/mL,3/4,水平：,2.9-4.0 pg/mL,4/4,水平：,4.0 pg/mL,IL-6,参照水平,软骨体积改变率,(%),Stannus O,et al. Osteoarthritis and Cartilage. 2010;18:1441-7.,11,研究设计：研究纳入,172,例,OA,患者，平均年龄,63,岁，其中,163,例患者完成了为近,3,年的数据分析。分别在基线和研究结束时测定血清,IL-6,水平，根据,IL-6,水平将患者分为,1/4,水平、,2/4,水平、,3/4,水平和,4/4,水平组，应用,T1-,加权像磁共振成像测定右膝关节软骨体积，评估,IL-6,水平与软骨量丢失的关系。,研究结果：,OA,患者软骨体积随血清,IL-6,水平的增高呈显著减少趋势。,OA: osteoarthritis,OA,是货真价实的,发炎反应,，,而不只是 单纯的磨损，磨损只是起了个头,对关节炎的治疗，消炎是必要的！,消炎不只是止痛而已 !,止痛,保全现有软骨组织,抑制发炎反应对组织的分解破坏,而且是要长期、持续给予,主要内容,骨关节炎再认识,我国骨关节炎诊治现状,国内外对,NSAIDs,在,OA,治疗中应用的共识,塞来昔布长期抗炎获益与安全性,国外,OA,慢病管理经验,我科应用案例,骨关节炎病人基数庞大，增长迅速,在,40,岁人群中的患病率为,10%-17%,1,60,岁以上人群中的患病率为,50%,1,75,岁以上人群的患病率高达,80%,1,2003,年,OA,患者已超过,1,亿人,1,随着人群的,老龄化,及肥胖发生率的增加，未来,OA,人数将急剧增加,2,3,中华医学会风湿病学分会,.,骨关节炎诊断及治疗指南,.,中华风湿病学杂志,. 2010;14(6):416-419.,Gabriel SE, Michaud K. Arthritis Res Ther. 2009;11(3):229.,Hunter DJ, et al. Nat Rev Rheumatol. 2014;10(7):437-441.,骨关节炎（,OA,）是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的,慢性,关节病,1,流行病学,OA致残率高，增加患者死亡风险,在,50,岁以上人群中，,OA,在导致长期残疾的疾病中仅次于,心血管疾病排名第二,1,OA,功能障碍增加患者全因死亡率，,HAQ,步行评分每增加,1,个单位，调整后全因死亡风险增加,1.3,倍,（,95% CI 1.22-1.39, P,0.001,）,3,吕厚山，等,.,骨关节炎的诊治与研究进展,.,中国骨质疏松杂志,. 2004;10(1):7-22,Hunter DJ, Schofield D, Callander E. Nat Rev Rheumatol. 2014;10(7):437-441,Hawker GA, et al. PLoS One. 2014;9(3):e91286.,活动,受限,不能进行,主要日常,活动,个人护理,需要帮助,(,膝,OA),日常需求,需要帮助,(,膝,OA),OA,患者致残情况,2,一项队列研究，纳入,2156,例中重度膝,/,髋骨关节炎患者，随访,13.2,年,HAQ,，美国健康评估问卷，每项分值越大表明越困难,OA患者低就诊、晚确诊、不依从,16,OA/RA/AS,患病人群,低就诊,OA,患者医院就诊率仅,50%,1,晚确诊,膝,OA,患者从出现疼痛到确诊的中位时间为,24,个月,1,不依从,91.6%,的膝,OA,患者在出现膝痛时才随诊,1,1.,郑双,等,.,中华疾病控制杂志,.2015;19(1):91,92,106,OA,治疗多是偶发的、被动的，以对症为主，不能很好地延缓疾病进展,风湿科医生：“,不是,RA,，只是,OA,，就是关节老化磨损了，吃点止疼药，配合点促进关节软骨生成的氨基葡萄糖，平时多注意保护关节，少爬山,”,骨科医生：“您这是得了,OA,，现在,还没到要手术的地步,，但也没有什么好的办法，吃点止疼药缓解一下症状吧,”,现状背后的原因,OA/RA/AS,患病人群,对,OA,疾病危害性认识不足，,OA,防治知识的健康教育普及不够,OA,发病机制尚未明确,缺乏,OA,慢病管理的指南,/,临床路径,主要内容,骨关节炎再认识,我国骨关节炎诊治现状,国内外对,NSAIDs,在,OA,中应用的共识,塞来昔布长期抗炎获益与安全性,国外,OA,慢病管理经验,我科应用案例,权威机构/组织均指出应将OA作为慢病管理,美国骨科医师学会,(AAOS),美国骨关节倡议组织,(USBJI),临床创新机构,(ACI),“骨科医生和其他骨骼肌肉医护人员须将,OA,作为一种慢病进行治疗”,1,“,除非将,OA,作为慢病管理，否则将失去很多降低费用，避免疼痛、残疾和功能丧失的机会。,”,2,“,临床创新机构,(ACI),建议应用慢病管理模式医治,OA,患者”,3,aaos.org/AAOSNow/2013/Nov/clinical/clinical9/?ssopc=1,Orthop Nurs. 2012;31(6):359-361.,movementislifecaucus/wp-content/uploads/COAMIWorkGroupMeetingSummaryFinal.pdf,aci.health.nsw.gov.au/_data/assets/pdf_file/0020/165305/Osteoarthritis-Chronic-Care-Program-Mode-of-Care.pdf,OA(,膝,),指南在不断更新,2014,2013,2012,2010,2007,2003,OARSI,NICE,AAOS,EULAR,ACR,EULAR,中华医学会风湿病学分会,中华医学会骨科学分会,OA,指南对,NSAIDs,的推荐,2014,OARSI,2014,NICE,2013,A,AOS,2012,ACR,中国,指南,2003,EULAR,：推荐；,：不推荐； ：不确定；,-,：未提及,？,为什么指南一致推荐,NSAIDs,？,AAOS,推荐,NSAIDs,治疗,OA,的支持证据,研究,终点指标,19,项安慰剂对照研究,3,个高质量（,strong,）,14,个中质量（,moderate,）,202,个终点指标,171,个有利于,NSAIDs,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,Meta,分析显示,:,口服,NSAIDs,改善,OA,患者的疼痛,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,AAOS,推荐,COX-2,抑制剂治疗,OA,支持证据,支持证据,126,个终点指标（和安慰剂对照）,114,个有利于,COX-2,抑制剂,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,荟萃分析显示,:,COX-2,抑制剂治疗髋和,/,或 膝骨关节炎有效,注：研究纳入了其他,COX-2,抑制剂，在此只列举了,celecoxib,的,meta,分析图,主要内容,骨关节炎再认识,我国骨关节炎诊治现状,国内外对,NSAIDs,在,OA,中应用的共识,塞来昔布长期抗炎获益与安全性,国外,OA,慢病管理经验,我科应用案例,NSAIDs,治疗,OA,患者的安全处方专家共识,BMC Med. 2015 Mar.,Scarpignato C, et al. BMC Med. 2015 Mar 19;13:55,.,BMC medicine.,影响因子,IF=7.276,该文主要是非甾体抗炎药用于骨关节炎患者的安全性处方,强调获益及胃肠道和心血管风险的专家共识,共识强调,炎症参与,OA,疼痛和软骨降解,OA,在其发展的慢性过程中，并非像人们既往认为的仅有低程度（局部和全身性）的炎症反应,1990,年以后，分子生物学发展，发现,OA,许多炎症介质，如细胞因子和前列腺素增加软骨细胞中,MMP,产生， 是,OA,最早期的“炎症”理论,新的研究发现源于软骨下骨的炎症介质与,OA,疼痛和软骨深层的退化密切相关,Scarpignato C, Lanas A, Blandizzi C, Lems WF, Hermann M, Hunt RH; International NSAID Consensus Group. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis-an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. BMC Med. 2015 Mar 19;13:55.,Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Abramson SB. Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets.Arthritis Rheum. 2001;44:123747.,Pincus T. Clinical evidence for osteoarthritis as an inflammatory disease. Curr Rheumatol Rep. 2001;3:52434.,Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!). Osteoarthritis Cartilage. 2013;21:1621.,Loeser RF. Aging and osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2011;23:4926.,“选择性,COX-2,抑制剂和其他,NSAID,的镇痛和抗炎作用对,OA,治疗具有病理生理价值”,建议对早期,进展期,OA,进行抗炎治疗,从而减少,OA,复发，延缓,OA,疾病进程,目前临床传统治疗理念常将,NSAIDs,仅用于,OA,缓解疼痛，“疼才用，不疼就停用”，忽略了这类药物的抗炎治疗价值，而持续规范的抗炎治疗可减少,OA,复发,曲线,-OA,发病过程炎症水平示意,炎症水平高，,产生疼痛感,炎症正常水平,OA,抗炎治疗获益模拟：,单纯止痛治疗后,OA,发作示意图,理想的抗炎治疗后,OA,发作示意图,抗炎治疗而非镇痛治疗的区别在于疗程时间不一样，通常镇痛治疗,1-2,周即停用，抗炎治疗需持续,3-6,个月，直至,OA,发作期的炎症达成正常水平才停用,NSAIDs,药物,每例骨关节炎患者平均每月复发次数,42%,P0.0001,Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10.,持续应用,22,周塞来昔布,显著减少骨关节炎每月复发次数达,42%,研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入,858,例膝,/,髋,OA,患者，随机分为,2,组：,431,例持续应用塞来昔布,(200mg/d),、,427,例间断应用塞来昔布,(200mg/d),。评估各组患者平均每月复发次数。,研究结果：,治疗期间，与间断应用组相比，持续应用塞来昔布组平均每月复发次数显著减少达,42%,。,31,Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10,0,1,2,3,塞来昔布组,醋氯芬酸组,对照组,*,#,0,0.5,1,2.5,塞来昔布组,醋氯芬酸组,对照组,*,#,1.5,2,滑膜组织,IL-1,合成,(AU),滑膜组织,TNF-,合成,(AU),*,P,0.05 vs.,对照组,#,P,0.05 vs.,醋氯芬酸组,*,P,0.05 vs.,对照组,#,P,0.05 vs.,醋氯芬酸组,研究纳入,30,例欲行全膝关节置换术的重度,OA,患者，随机分为塞来昔布组,(200mg QD,，,N=10),和醋氯芬酸组,(100mg BID,，,N=10),，另纳入不使用,NSAIDs,治疗的患者作为对照组,(N=10),，手术前,3,个月持续使用药物治疗，术中收集关节滑膜液，评估治疗后各组患者关节滑膜液中炎症因子,IL-1,和,TNF-,合成水平。,Alvarez-Soria MA,et al.,Ann Rheum Dis 2006; 65:9981005.,.,滑膜中,IL-1,的合成,滑膜中,TNF-,的合成,研究证明，塞来昔布有效,抑制,OA,患者的炎症反应,持续应用塞来昔布,6,个月,治疗可以显著,减少,OA,复发次数和复发程度,1. Strand V, et al. J Rheumatol. 2011;38(12):2625-34.,2.,Sands GH, Brown PB, Essex MN.,Open Rheumatol J. 2013;7:32-7.,一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入,858,例膝,/,髋,OA,患者，平均病程为,6.5,年。评估持续应用和间断应用塞来昔布的临床疗效。,注：美国西部,Ontario,和,McMaster,大学骨关节炎指数评分,(western Ontario and McMaster universities OA index,，简称,WOMAC,骨关节炎指数评分,),，此评分从疼痛、僵硬和躯体功能三大方面评价膝关节的结构和功能，覆盖了整个,OA,的基本症状和体征，分值越低代表患者功能状态越好。,持续应用：每日使用；间断应用：,OA,急性发作时使用,塞来昔布具有,NSAIDs,中最好的,上下消化道和心血管综合安全性,总结,OA,患病率高，致残率高，疾病负担重，权威机构,/,组织均建议将,OA,作为一种慢病看待，而我国目前缺乏规范化的慢病管理模式,最新研究显示，,OA,需进行长期抗炎治疗，以抑制发炎反应对关节软骨的破坏,NSAIDs,是,OA,多指南一致推荐用药，其抗炎、镇痛作用对,OA,治疗具有病理生理价值,塞来昔布可有效抑制,OA,炎症反应，改善疼痛症状及躯体功能，持续应用能显著降低,OA,复发次数和程度，且具有良好的药物安全性,主要内容,骨关节炎再认识,我国骨关节炎诊治现状,国内外对,NSAIDs,在,OA,中应用的共识,塞来昔布长期抗炎获益与安全性,国外,OA,慢病管理经验,我科应用案例,OA,作为慢病管理的目标,OA,治疗,治疗目标,：,减轻疼痛，改善功能,。,国外关节炎慢病管理的尝试,OA,慢病管理最佳实践建议,详细列出,OA,慢病管理的临床路径,国外,OA,健康管理方面的研究较多，主要集中于自我管理、以运动疗法为主的健康管理、以认知心理行为为主的健康管理等,1,澳大利亚在关节炎慢病管理方面研究较多，已经形成比较规范的路径及模式,1.,付至江,等,.,中华健康管理学杂志,.2014,8(6):419-422,2. Brand C, Cox S. Intern Med J. 2006;36(3):170-9.,3. https:/nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/cp118-early-rheum-arthritis.pdf,（,1,）,-,诊断评估,临床和放射学诊断，,X,射线检查的日期,明确疾病状态,评估疼痛,目前疼痛水平,既往药物治疗,药物过敏史,评估受损和身体功能,评估合并症及合并使用的药物,疼痛评估：,总体评分（无、轻度、中度和重度）,视觉模拟评分,功能评估,WOMAC,AIMS,合并症,认知障碍,肥胖和营养不良,糖尿病,跌倒风险,合并使用的药物,华法林,阿司匹林过敏,利尿剂,血管紧张素转化酶抑制剂,血管紧张素,受体拮抗剂,疼痛水平,既往疼痛管理策略和给药方案,身体功能,心理,-,性,-,社会状态和认知,合并症和药物，检查发现包括,BMI,评估,NSAID,风险,NSAID,风险,年龄、高血压、消化性溃疡、心脏疾病、肾脏和肝脏疾病,决定和评估工具,记录诊断过程的文件,Brand C, Cox S. Intern Med J. 2006;36(3):170-9.,患者出现关节疼痛、僵硬、和,/,或功能改变,OA,患者,判断是否为,OA,（根据临床判断、负重,X,线检查判断，排除其他可能）,澳大利亚,OA,慢病管理临床路径,（,2,）,-,疾病管理,症状控制,限制疾病进展,维持功能状态,干预,非药物,自我管理课程,锻炼计划,评估步态和日常生活活动,营养评估,药物,NSAIDs,氨基葡萄糖,关节内注射,专科,健康联盟（物理疗法、营养学家、矫正器修配者、职业治疗师）,风湿科,骨科,确定最适合的治疗选择：,确定失败的治疗,非药物治疗,药物治疗,转诊,至专科医生处,记录过程的文件,既往治疗和结局,治疗计划和门诊就诊日期,Brand C, Cox S. Intern Med J. 2006;36(3):170-9.,澳大利亚,OA,慢病管理临床路径,（,3,）,-,疾病管理,制定患者行动计划,A,计划,现在要做什么,B,计划,当疼痛或症状急性发作时做什么,建立连续性护理模式,干预,建立连续性护理模式,电话支持,有安排的回访过程,调查追踪,评估进展过程：,包括药物、过敏、不耐受和不良反应,记录过程的文件,记录评估计划,评估患者行动计划,患者行动计划并转递患者和全科医生,采取的治疗和临床实践的障碍,药物耐受和疗效,Brand C, Cox S. Intern Med J. 2006;36(3):170-9.,澳大利亚,OA,慢病管理临床路径,主要内容,骨关节炎再认识,我国骨关节炎诊治现状,国内外对,NSAIDs,在,OA,中应用的共识,塞来昔布长期抗炎获益与安全性,国外,OA,慢病管理经验,我科应用案例,病例 1,患者李某，女，,74,岁。,反复右膝疼痛伴活动受限,2,年。,既往史：冠心病十余年，高血压二十余年。,X-ray,：右膝退变。,予银质针,+,西乐葆口服,3,月，疼痛及关节活动度明显改善，无不良反应。,病例 2,患者张某，女，,48,岁。,左膝骨折术后反复疼痛,5,年。,既往史：,5,年前车祸致左胫骨平台骨折，予内固定治疗；糖尿病病史,4,年。,左膝,X-ray,：左膝关节间隙狭窄，关节退变。,左膝,MRI,：左股骨软骨面磨损，左膝内侧半月板前角,3,损伤，外侧半月板前角,2,损伤，关节腔积液。,予关节腔臭氧注射,+,西乐葆口服,4,月，症状明显改善。,Thank you for your attention!,56,、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。,库法耶夫,57,、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。,吕凯特,58,、问渠哪得清如许，为有源头活水来。,朱熹,59,、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。,笛卡儿,60,、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。,左,拉,