急性肾竭ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急 性 肾 衰 竭,Acute Renal Failure ARF,本课重点,1,ARF,的诊断标准,2,ATN,的病因和发病机制,3.,ATN,的诊断和鉴别诊断,4.,ATN,少尿期的治疗原则,3,急性肾衰竭,定义,：各种病因引起的肾功能在短期内,(,数小时或数周）急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征。,临床表现,：肾小球滤过率下降引起的氮质血症,；,肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调及全身各系统并发症。常伴有少尿，但也可以无尿少表现。,评价标准：,SCr44.2,mol/L/d,SCr176.8,mol/L/d,（,高代谢型）,血钾,5.5mmol/L,血,PH,7.35,HCO3-,20mmol/L,肾前性,（功能性）,广义,ARF,肾实质性（器质性）,肾后性,（梗阻性）,肾小球性,肾实质性,肾小管性,（,ATN,）,肾间质性,肾血管性,病因分类,狭义,ARF,:,急性肾小管坏死,Acute Tubular,Ncrosis,(ATN),肾前性,ARF,：,肾缺血,：,循环血容量严重不足,、,体液丢、失心 搏出量急剧减少,、,泵衰竭,血管过度扩张,、,降压药,、,麻醉过量等,常见病因,肾性,ARF,：有肾实质损伤,1,、肾缺血,2,、肾毒毒性物质,药物,抗菌素 造影剂等,外源性 化学毒素,生物毒素,蛇毒,蜂毒,内源性,血红蛋白,肌红蛋白尿,高钙血症,9,肾后性,ARF,：,急性尿路梗阻,管壁破坏,滤液漏出,肾中毒,小管损伤,C,坏死脱落,小管阻塞,滤过压,肾缺血,炎症介质,血管内皮细胞受损,GFR,少尿,尿毒症,肾血流重新分布,交感神经,RAS,PGI,2,E,2,、,NO,肾血浆流量,压迫肾单位,（缺血）,ATN,的发病机制,病,理,大体标本,：,肾脏肿大,重量增加,皮质苍白,髓质暗红,光,镜,:,小管上皮细胞变性,脱落,管腔充满 坏死细胞,管型,渗出物,肾 毒 性,:,近曲小管上皮细胞变性,坏死,较少影响基底膜,病变较轻,约一周再生,修复,肾 缺 血,:,累及小叶间,A,远端小管,髓袢,集合管 严重时,基底膜,断裂,溃破不能再生,临床表现,1.少尿,2.,肾功能急性减退,3.水-电解质酸碱平衡失调,4.全身各系统受累症状,少尿型,分为 非少尿型（尿量 500,ml/d）,高代谢型,少尿型 分三期,少尿期,多尿期,恢复期,恢复期,多尿期,少尿期,少尿期或无尿期,尿量减少,400,ml/d,4,周考虑皮质坏死,肾功能减退出现尿毒症一系列表现：,1.,消化系统症状,：恶心、呕吐、消化道,出血或肝功衰竭,预后差,2.,心血管系统,：,高血压,心衰,心律失常,3.,肺感染,：,呼吸窘迫综合征,肺功能衰竭,4.,神经系统症状,：,意识障碍、躁动谵妄昏迷,5.,血液系统,：,严重时,DIC,6.,内分泌及糖代谢异常,：,糖耐量,2,、水电解质和酸碱平衡紊乱,水中毒,：,水控制不良，补液过多，稀释性低钠血症,体重,血压,心衰,脑水肿,.,高钾血症,含钾食物摄入,或排出,含钾药物或库存血,酸中毒 高分解代谢,临床表现 早期 症状隐匿,后期 腹胀和心律失常,严重可致死亡,4.代谢性酸中毒,酸性代谢产物排出,肾小管损伤,HCO,-,3,排出,临床表现 轻者 不明显,重者 乏力 嗜睡 抽搐,昏迷呼吸麻痹 心搏骤停,.,低钙 高磷血症,少尿2天后发生,多尿期,特点,l,尿量,400,ml/d,并每天成倍,可,3000,-5000ml/d,为肾功能恢复标志,l,K,+,Cr BUN,早期仍可,晚期可出现低血,Na,+,K,+,l,易并发感染,心血管并发症,上消化道出血,未脱离危险,l,多尿期,1,3,周,恢复期,l,尿量逐步恢复至正常量,l,肾功能进一步改善,Cr BUN,恢复正常,CCr,仍偏低,小球滤过功能,3,12,个月恢复,小管功能需1年左右恢复,尿比重和渗透压偏低,l,少数（5%）永久性肾损害,（严重缺血致慢肾衰）,l,可存在营养不良和感染,22,实验室检查,一、血液检查,:,血常规、肾功能,二、尿液检查：,三、影像学检查：,CT,血管造影、,MRI,四、肾活检：排除肾前性及肾后性原因后,23,23,急性肾衰竭的诊断思路,急性进行性少尿无尿,BUN,、,Scr,增高,判断肾衰竭是急性或慢性,急性肾衰竭原因,肾小球,肾前性,肾后性,肾血管疾病,ATN,肾间质病变,24,ATN,的诊断和鉴别诊断,ATN,诊断要点,:,l,原发病史,少尿及肾功能急剧恶化,l,尿少而比重低,常,1.015,等渗尿,U/P,mOsm,20,）,FeNa,2 RFI2,l,U/P Cr 20 U/P UN 1.020,尿渗压,500,l,CVP 200,mmHg,l,特征性眼病,视力突然,或失明,视乳头水肿,渗出,l,上腹部或腰部连续性血管性杂音,l,两肾大小不等,l,肾动脉造影,血浆肾素、分侧肾功能测量,（必要时）,治,疗,一,.,少尿期的治疗,原则：早期（起病6小时内）,针对病因,早期,预防,早期,治疗,早期,用药,预防性透析,（,一）去除病因,治疗原发病,1.,纠正血容量不足,抗休克,抗感染,强心,和,利尿剂,2.,清除坏死组织,避免肾毒性物质应用,3.,监护血压,尿量和其它器官功能,（二）早期的药物治疗,充分证据表明,：,早期使用药物,（发病,24,hs,内）对预防,减轻和 缩短,ARF,病程,等方面 起重要作用,早期的药物治疗,1.,补液利尿剂,:,甘露醇,甘露醇+速尿,目的,:,补足容量,RBF GFR,预防和逆转,ARF,使少尿型转为非少尿型,2.,血管活性物质应用,小剂量多巴胺,1.5,g/(Kg.min),目的,:,解除痉挛,扩张血管,RBF GFR,利钠 利尿作用,（三）营养疗法,低,盐,低,蛋白,高,热量,高,维生素,总热量,126,188,KJ,（,30,45Kcal,）,葡萄糖,100,g,蛋白质,0.6,g/Kg.d 1.0,1.2 g/Kg.,（,高分解代谢型）,脂肪,提供热量重要物质,(四)纠正水,-,电解质酸碱平衡,1.,控制水钠入量“量出为入”原则,每天入液量（,ml,）,=,显性失水+不显性失水 （约700,ml）,T 1,增加100,ml,监测：体重血压血钠（高、低钠血症）,CVP PAP,纠正水,-,电解质 酸碱平衡,2.,防治高钾血症：,限含钾食物和药物,去除病灶坏死组织血肿控制感染,治疗代酸,不用库存血,血钾轻度（5.26.0）密切随访,或离子交换树脂1520,g tid,透析是治疗高钾最根本措施，及早进行,2.高钾血症的处理,l,血钾重度,EKG-QRS,变化时紧急处理,10%,葡萄糖酸钙,10,20,ml+GS iv,S B,100,200,ml iv drip,或,11.2,%乳酸钠 40,200,ml iv,（,心衰者注意）,50%,G S,50ml+RI 10U iv,口服离子交换树脂,15-30g,每日,3,次,透析疗法疗效肯定,纠正水,-,电解质 酸硷平衡,代谢性酸中毒的处理,轻度,TCO,2,15 HCO,3,15mmol/L,可不处理或口服,SB,中度,TCO,2,15-8 HCO,3,6.5mmol/L,CO,2,13 mmol/L,PH442,mol/L,BUN21.4mmol/L,高分解代谢状态,无尿天或少尿天以上,少尿,天伴水肿,（二）,多尿期的治疗,同少尿期注意几点,l,除非有水电解质丢失根据一般不补液,l,需补液者入量为出量,1/3,2/3,（通常比出量减,500,1000,ml,）,尽量从胃肠道补入以缩短多尿期,l,已透析者应透至,Cr 354mol/L,并稳定才停透,l,蛋白质入量可适当增加以利康复,（三）,恢复期的治疗,一般无需特殊处理,定期随访肾功能,避免肾毒性药物使用,再 见,