药师对用药安全的贡献

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,药师对用药安全的贡献,我的工作单位,现名：北京市世纪坛医院,原名：铁道部北京铁路总医院,原因：改革需要2004.6月整建制移交北京市,改成现名,调剂,内服,外用制剂的调剂,注射剂调剂,计数调剂,无菌调剂,抗肿瘤药调剂,其他,针对医院药剂师业务与医疗的风险管理,药品管理,在庫管理,依法管理,户头管理,毒药管理,麻药管理,易燃品管理,废弃物管理,防止调剂错误,处方审查,疑问查询及修正,预防患者用药时的错误,预防其他医疗人员的工作差错,加入医疗,TEAM,感染对策TEAM,抗生素的正确使用,消毒剂,疼痛管理TEAM,麻药的合理使用,局麻药的合理使用,营养管理TEAM,处方设计,肿瘤学TEAM,处方,管理,有效性管理,急救TEAM,CPR药的管理,TEAM,药疗事故解析,领域的扩大,药房,病房,手术室,内视镜室,急救室,调剂内容扩大,回访,Sound alike,的消灭,从定货到使用的工作差错原因分析,肿瘤化疗,通过纵向和横向的医疗TEAM来保证医疗质量和发挥药剂师作用,营养,抗感染,镇痛,血液科,循环科,神经科,消化科,事故分析,对化疗患者的临床药学服务实践,注射抗肿瘤药物的调剂,疑问查询,充分考虑化学危险,后的调剂,包括注射抗肿瘤药物的药历管理,注射抗肿瘤药物 的血药浓度管理,注射抗肿瘤药物,的服药指导,药师在提高肿瘤化疗安全性中的作用,抗肿瘤药物的 副作用监测,Role of Pharmaceutical Care,Pharmaceutical Care,“the responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving definite outcomes that improve a patients quality of life.”,Medication History（药历）,Pharmacotherapy Review（方案评估）,Patient Counseling / Education（患者教育),临床药学服务的内容,适应症以外的使用,没有治疗的病症,超出指南的内容,药物动力学监测,治疗和反应的分离,不恰当的疗程,不恰当的给药途径,药物副作用,药物相互作用,药物过敏,给药禁忌,重复治疗,导致费用过高的治疗,必要的患者教育,必要的咨询,理解药物治疗和参与,不恰当的自我药疗,超量使用,药物乱用,药学服务的实践,！,初期症状时的给药指导,通过初期症状监测副作用,通过药历管理预防再次使用,抗生素、,等在日常诊疗中,常,用药物也可引起像,剥脱性皮炎,的严重副作用,通过药学服务能否回避风险,？,的初期症状,:,发热、发疹 皮肤变红,药,品,副作用与,其,预测性,中毒反应,Toxic Reactions,副反应,Side Effects,变态反应,Allergic Reactions,AD R,过敏症,Hypersensitivity,可能预测,可能预测,预知困难,预知困难,digoxin中毒theophylline中毒,phenytoin中毒等,中毒性表皮坏死药,物,性肝,功,能障碍,（变态反应性）等,曲格列酮,引起的肝,功,能障碍等,由,刺激药引起的振战,cibenzoline,引起的低血糖等,处方情报,患者情报,面谈记录,诊疗记录,看护记录,检查结果,药历,处方支持,处方,调 剂,疑问查询,服药指导,防止已知副作用,药师的贡献,患者面谈面谈准备巡诊商议配药准备病房巡回,副作用加重,建立相信系统,药师参与预防可预知副作用发生,纠正有禁忌的处方,纠正有变态反应史的处方,纠正有副作用病史的处方,根据肝肾功能确定给药剂量,支援处方设计（含）,纠正有并用禁忌,注意等药物的处方,纠正重复给药,同效药物的处方,患者服务中可利用的信息源,面谈时患者的会话、表情,病历、护理记录、检查(验)报告,医师的询问和发言（协议等）,药历,信息来源患者面谈,护理记录,药学服务的时机调配处方前的审核,可防范的副作用,过敏症状皮肤变态反应,药学实践,：停止有过敏史的处方,病 例,20年龄段男性因尿道下裂住院,药学实践,：停止有过敏史的处方,病 例,20年龄段男性因尿道下裂住院,药师,初次面谈时、通过确认药历、听取了曾因服用cefaclor （CCL）而出皮疹的经历。,确认在护理记录中有因抗生素引起过皮疹的记载。,药师 发现,cefaclor,为泌尿科术后常用药,立即与主治医师联络、停用有过敏史的药物,并建议 改用其他药物。,医師 指示停用cefaclor、将处方改为,ciprofloxacin。,临床药学服务的着眼点,年龄,肾功能,体重,体表面积,肝功能,药物代谢,既往史,现疾病,手术,处置,免疫功能,内分泌功能,副作用史,变态反应史,并,用薬,体液成分组成,对药物治疗的危险因子 的药学服务,透析,对剂量调节因子 的药学服务,累积使用量,依据药历管理的 药学服务,耐药性,妊娠,对处方的反馈,最适当的处方,调剂,正确的使用,疗效与副作用评价,正确的诊断,对患者的服药指导,保证正确使用,药品时药师的作用,为了提高药物治疗的安全性进行的用药风险管理,处方支援,副作用与相互作用的防范和,干预,最佳的药物与剂型,恰当的用法与用量,药师的实践,：,通过参加会诊,对药物治疗提供适当的支援,患者信息,：60年龄段男性、扩张型心肌病、淤血性心功不全、,伴有,AV块的室性心动过速 肝功能障碍,（）、肾功能障碍（）、,副作用史,（）、变态反应史（）,入院目的：植入起搏器以及开始用胺碘酮的治疗,处方信息：digoxin(錠末),0.083mg/日,、1/日(淤血性心不全治疗),卡维地洛片,5-10mg,日、分12,（扩张型心肌病的治疗,）,匹莫本坦胶囊90,mg/日,、分,(扩张型心肌病治疗),门冬氨酸钾片,2.7/日、分3(补钾),华法令片,12.5,mg/日,、分1( 血栓预防),5/18,为治疗伴有,AV块的,室性心动过速,而实施植入起搏器手术 以及开始,胺碘酮,的治疗而住院。,5/26实施启搏器植入手术,6/25 digoxin血药浓度0.7,ngmL,8/3 digoxin血药浓度,0.4,ngmL,8/4在讨论会上、医师提出因digoxin的血药浓度较低拟增量至,0.15,mg,日、因心律不齐给予,胺碘酮,片,400,mg/日。,病房药师在会上向医师报告由于,胺碘酮,和,digoxin,的相互作用、可能引起digoxin血药浓度上升。,讨论的结果、不增加的用量维持现状观察。8/10 digoxin血药浓度0.8,ngmL（大致为目标值,）,8/17 digoxin血药浓度0.9,ngmL,副作用的防范,：防止了因,胺碘酮,的并用引起的,digoxin,中毒,临床经过,：,通过巡诊、参加会诊,、提供医药品信 息、支援处方、 防止副作用、相互作用发生。,通过向患者提供药品的安全性信息、注意患者副作 用的初期症状。,通过在病房的治疗监测，早期发现患者副作用和药物的 相互作用。,有助于判定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作 用的被疑药品。,进行药剂管理指导、通过患者的叙述发现副作用,。,药学角度的患者管理方法,对处方的反馈,最适的药物与剂型,恰当的用法与用量,调剂,正确的使用,效果与副作用的评价,正确的诊断,对患者的服药指导,正确使用,药品,中药师的贡献,为提高药物治疗的安全性进行的药学风险管理,为患者的安全性,提供,信息,曲尼司特,：,肝损害,、膀胱炎,极少数情况下、如出现下列症状,要暂停服药并立即报告医师、药师。,发热、发疹、逐渐加重的倦怠感和食欲不振。,排尿时的疼痛、排尿次数的增加并有残尿感。,患者信息,:,60年龄段男性,、高血压、直肠癌术后,肝肾功能障碍,（）副作用史（）、过敏（）,入院目的,：,施行右小指肿瘤切除手术,。,处方情报,：硝苯的平,缓释片,20,mg/日,、分2,依那普利,片,10,mg/日,、分,以上为门诊处方继续使用,氯索洛芬,片,180,mg /日,、 分,舍雷,肽酶,片,30,mg /日,、 分,曲尼司特胶囊,300mg/日,、分,点滴用CMZ,g /日,、分,以上、术后开始,药师的实践,：,对副作用早期发现的服药指导,临床经过,：,6/30,患者入院。,病房药师,初次面谈,、听取药历。 术后服用的,曲尼司特,作用为,防止术创的瘢痕疙瘩,严重副作用,膀胱炎样症状的初期症状为频尿、尿痛 残尿感,当出现时应怀疑是副作用的表现、指导患者与,医师或药师联系。,7/11,右手进行小指肿瘤切除术。,开始服用氯索洛芬片,舍雷肽酶片,曲尼司特胶囊,。,7/4,患者向护士申述,有残尿感的表现、排尿困难。护士向 医师、病房药师联络。主治医指示停止服用,曲尼司特,。,7/6 病房药师,经过,确认,膀胱炎症状减轻。,药师贡献:,药物性膀胱炎推迟,通过巡诊、参加会诊、提供医药品信息、支援处方、 防止副作用、相互作用的发生。,通过向患者提供药品的安全性情报、注意副作用的初期症状。,通过在病房的治疗监测，早期发现患者副作用和药物的 相互作用。,有助于判定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作 用的被疑药品。,进行药剂管理指导、通过患者的叙述发现副作用。,药学角度的患者管理方法,希罗达,的作用机理,小腸,肝脏,卡培他滨,5,-,DFCR,5,-,DFUR,doxifluridine,5,-,DFCR,氟铁龙,5-,FU,肿瘤,希罗达,carboxy,esterase,（,CE）,Cytidine de-aminase,（,CD）,Thymidi,nephosho lyase,（,TP）,抗肿瘤活性,5,-,deoxy,-5-,fluorocytidine,经过3个阶段的代谢变为,5-,FU,。,手足症候群,（,Hand-foot syndrome),阶段,出现色素沉着但无机能障碍,阶段,3,表现为伴有强烈疼痛的皮肤龟裂并步行困难,2001年6月,、第4集出版、网罗了重大的副作用。,日本医院药剂师会专心从事情报共有化,向患者提供情报的情报源,作为监测 副作用 的工具,对处方的,信息反馈,适当的药物,与,剂型,适当的用法,与,用量,调剂,正确的,使用,效果和副作用的,评价,正确的诊断,对患者的,用药指导,针对药品的正确使用,过程中药师的贡献,以提高药物治疗的安全性为目的,的药学角度的风险管理,适宜的,使用方法,药师的实践,：,对自己注射胰岛素患者的监测,患者信息：70岁、女性、糖尿病,肝功能障碍,（）、,肾功能障碍(-),副作用史,（）、,过敏史,（）,处方信息：,人胰岛素(,) 15,単位 日、分（,早,10、,晚,5）,临床经过：,病房药师,首次面谈,确认自己注射胰岛素的操作 情况,。 1,天用多少单位呢？,患者,一边确认记录,、1,天15单位、早10单位、晚5单位,。,临床经过：,病房药师,询问患者关于自己注射胰岛素有无疑问,。,患者,对自己注射以及注射器都已经习惯、用得很好。,病房药师,为预防万一、通过让其实际操作,尤其是单位的准 确情况进行确认。,患者,晚间5单位的量、实际对准在6单位的刻度,。,病房药师,很吃惊、询问为什么会对准在6单位的刻度上。,患者,注射器上的单位设定为,个单位递增,、,一直,用6单位的刻度注射5单位,。,病房药师,确认患者在夜间是否有发汗、心悸、空腹感、,头痛等低血糖症状,。,患者,偶尔会出现,可能是低血糖的症状,。,病房药剂师,取胰岛素实物、向其说明虽然刻度的数字只有偶数，但是其中间的位置可以作为奇数来使用,。,并再次给予说明书。,防范副作用：避免低血糖的继续发生,药学角度的患者管理方法,通过巡诊、参加会诊、提供药品信息、 支援处方、副作用、避免药物相互作用。,通过向患者提供药品安全性信息、注意患者副作 用的早期症状。,。,在与患者面谈时、把握对于患者来讲可能是与药剂,关联的问题点、来提出改善用药的方案。,在与患者面谈时、确认药品的使用状况。通过解除,误解和正确使用方法的指导来避免副作用的发生。,对处方的,信息反馈,适当的药物与剂型,适当的用法与用量,调剂,正确的,使用,效果和副作用的,评价,正确的诊断,对患者的,用药指导,针对药品的正确使用,过程中药师的贡献,以提高药物治疗的安全性为目的,的药学角度的风险管理,药师的实践：以,防止副作用加重为目的,从药物代谢动力学角度的患者管理,20年龄段男性、身高156,cm，,体重66,kg。,肝功能障碍,（）、肾功能障碍（）、,副作用史（）、过敏史（）,2岁 因患脑炎导致神经发育迟缓、癫痫时常发作。,19岁 接受以苯妥英钠为主的药物治疗。可以独立行走，,并不需要护理独自进食。,27岁 无特别诱因，在上下楼梯时需要拖拽腿足。,28岁 无护理帮助时不能独立行走，也不能独立进食。,医生认为，苯妥英钠需维持30,g/mL的高血药浓度,。,住院目的：,11月日,MRI,检查,诊断为,C4/5 level,的,椎管狭窄。,次年,月22日,到整形外科准备进行手术,。,处方信息：,苯妥英钠,散,300,mg,卡马西平颗,粒 200,mg,丙戊酸钠,1200,mg,氯硝安定颗,粒 1,mg,以上，日,次,，,饭,後,（,其,他部,分,省略）,药师的实践：,防止副作用加重为目的,从药物代谢动力学角度的患者管理,临床经过：,1/22,入院时为以上的处方内容。无法与患者进行沟通和交流,排便和排尿不能自控,。,病房药师,病房药师与分担,TDM,的药师达成共识:患者行动力低下的原因之一可能是由于,苯妥英钠,的副作用引起,向主治医提议临时停药。并且向医生说明,在,苯妥英钠,中毒,時,如果停止服药会引起共济失调现象。,提议维持以前的低水平,苯妥英钠,有效血药浓度,（20,g/mL）,。,1/26,上午7点采血，,苯妥英钠,为,36.4,g/mL,高值,。,停用,苯妥英钠,维持其他抗癫痫药的正常血药浓度。,1/27,接受精神科检查。,1/28,上午7点,苯妥英钠,为,36.0,g/mL，,停用58小时后的半衰期为,。,1/29,上午7点,苯妥英钠,为,30.1,g/mL，,中午左右可以扶床站起，在护理 下可以步行10米左右。,1/30,上午7点,苯妥英钠,为,27.2,g/mL，,活动能力更加提高， 副作用消失。,1/31,上午7点,苯妥英钠,为,23.2,g/mL，,神经科的主治医和药师对恢复,苯妥英钠,达成共识。,中午恢复,苯妥英钠颗,粒 225,mg,日、分,次服用,。,苯妥英钠停,止后的半衰期为117小时。,2/2,虽然再次恢复,苯妥英钠,但血浓度保持在,22.1,g/mL,的低 水平。,2/4,在护理下可行走约100米左右。,2/5,苯妥英钠,18.3g/mL。,月日,神经科的主治医对患者父母说明,造成不能行走的原因是,，,由,苯妥英钠,中毒引起的。,全身的症状已得到改善，,脊椎管狭窄症,的症状也得到缓,解，停止手术。,避免副作用：,避免了,苯妥英钠,中毒的加重,临床经过：,0,10,20,30,40,50,半衰期,半衰期,117時間,26日,7時,28日,7時,29日,7時,30日,7時,31日,7時,2日,7時,Phenytoin Conc.(g/mL),5日,7時,苯妥英钠,显示出的2相性的药时曲线,2月,1月,再次给药,有效血液浓度域,有副作用,无副作用,通过巡诊、参加会诊、提供医药品信息、 支援处方、副作用、回避药物相互作用。,通过向患者提供药品的安全性信息、注意患者副作 用的初期症状。,通过在病房的治疗监测，早期发现患者副作用和 药物的互作用。,有助于判定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作 用的被疑药品,进行药剂管理指导、通过患者的口述发现副作用,药学角度的患者管理方法,药师的实践：副作用初期症状的监测,患者信息： 50年龄段男性、身高169,cm,、体重67,kg,纵隔肿瘤（神经内分泌肿瘤）,、,大约10年前开始耳鸣,肝功能障碍,（）、,肾功能障碍,（）、,副作用史,（）、,过敏史,（）,住院目的：,纵隔肿瘤的治疗,处方信息：,療法,环磷酰胺,1,200,mg,静滴,10/29,阿霉素,80,mg,静滴,10/29,长春新碱,注,2,mg,静滴,10/29,療法,顺铂,135,mg,静滴,11/18,12/13,1/26,依托泊苷,170,mg,静滴,11/1820,12/1315,1/2628,临床经过：,1029,作为针对纵隔肿瘤的化疗方法、进行了上记的,疗法,1118,通过,疗法，没有取得疗效，变更为,疗法,。,1213,进行2个疗程的,疗法治疗,。,开始放射线治疗。（到2/7计,60,Gy,）,1222,药师,通过病床访问确认患者的自觉症状和身体情况,以便进行用药 的指导和管理。患者自述10年来一直没有的耳背感、头晕等症状,也越来越强 。,在顺铂的说明书中记载、,听力困难,作为其严重的副作用,出现率为,1.4,、向主治医提议。,1228,接受耳鼻喉科的会诊。处方和 妙纳片,。,甲钴胺片,内服1,500,g,分,次,妙纳片,内服 150,mg,分,次,药师的实践：副作用初期症状的监测,12,28,接受耳鼻喉科的会诊,。,耳鼻喉科医师诊断为,4,000,Hz,听力低下、由噪音性听力困难 引起的耳鸣。,综合来看，也有可能是由抗肿瘤药物引起的副作用。,药师,为了确认经过进行了病床访问。患者自述,自己觉得,是不是由于注射药物引起的,对于原因，有可能是目前还不能确定的药物引起的,。,药师在确认整个过程后与主治医师进行沟通，并向其,提出建议：当症状有任何变化时，随时沟通。,另外、从治疗角度来讲注射剂是必须的，要继续使用，,增加缓和耳鸣的口服药物，注意观察患者情况。,112,再次接受耳鼻喉科的会诊，没有发现听下降难程度增加。,126,实施第3疗程的,疗法。,药师的实践：副作用初期症状的监测,3 1,药师,再次病床访问，患者自述,最近的耳鸣音更重，更难受了,。,针对患者的耳鸣和肿瘤治疗问题同主治医师进行了沟通。,根据说明书，注射顺铂后会有,1.7,的患者因,内耳障碍而引起耳鸣、 有,1.4,会达到听力低下、 听力困难的程度。,所以怀疑是由于注射剂引起的听力低下和耳鸣。,信息交换后对今后的治疗方案进行了沟通,。,探讨改为改用卡培他滨(regimen),解决问题：避免听力下降加重,药师的实践：副作用初期症状的监测,有可能会成为未知副作用的发现者,患者信息：,70,年龄段,女性,、,高血圧,肝功能障碍,（）、,肾功能障碍,（）、,不良反应史,（）、,过敏史,（）,门诊来院,：,用药咨询室,处方信息：,坎地沙坦,8,mg,日、分,倍他洛尔,5,mg,日、分,其它略,临床经过：,318,内科处方，开始服用,坎地沙坦,。,325,服用,坎地沙坦,后，感觉头痛。,并从此时开始，失去了嗅觉,。,48,到最近的耳鼻喉科诊断结果，原因不明，解决不了,临床经过：,4/24,患者自己判断，停止了该药物的服用,。,5/2,到脑外科就诊，对于该嗅觉异常仍不能判明原因,。,医师推荐该患者到门诊药物咨询室进行咨询。,患 者,从服用,坎地沙坦,开始，失去了嗅觉。,虽然不想继续服用该药品，但不知道如何是好,药师,对药品的信息进行调查。虽然说明书上没有,相关的记载，但作为药品引起的感觉器官异常问题，,有报告称,倍他洛尔,能够引起耳鸣，,坎地沙坦,能够引,起味觉异常。,向内科,、,脑外科医生提供相关药品信息和,患者信息，并建议停止,坎地沙坦，,并变更处方。,医師,变更,坎地沙坦,。,半年后,门诊药物咨询室,患 者,停止服用,坎地沙坦,半年后、慢慢的恢复了嗅觉,幸亏在药物咨询室咨询了。,在已知副作用信息的基础上对患者的药学服务,评价药物治疗与有害现象的关系,时间经过,药物使用,现象表现,药物中止,现象减轻,与剂量的相关性,与已知的副作用信息一致,多数研究中的一贯性,表现机制,发现未知副作用的可能性,副作用报告的义务化,（2003,年7月30日,、,施行修改药事法,）,专科药师在医疗团队中的作用,随着医生,护士等医疗团队模式的迅速发展,已进入专业药师的培养和实践阶段,癌化疗.抗菌药.消毒药的正确使用,NST(营养治疗),缓解疼痛,输液,注射液等,提供以患者为中心的医疗服务,药师的基本知识,职能,调剂,服药指导等主流工作,参与处方设计,TDM,药疗方案评估及提示,保证用药安全,有效中的贡献,药师作用的重要性和评价不断提高,在癌化疗中专业药师的作用,(1),癌治疗的进步主要表现有诊断技术和化疗,约27.5%的患者实施化疗18万/50万,24万/90万(2015年),医疗环境不断变化:化疗方案变化按月算,支撑技术进步(国际上恶心、呕吐规范每年变),确保化疗安全,癌化疗专业团队的重要性受到关注,专业团队中药师的作用有:,向医生.患者提供最新情报,为最大限度取得安全和疗效进行支持,为使副作用最小,给予支持,进行药物经济学分析并及时反馈,考虑患者的心理等支持,在癌化疗中专业药师的作用,(2),癌领域的新情报层出不穷,变化周期短,为做好情报分析,情报共享,提高交流能力非常重要,近来支持的重要性不断提升,每年修改的规范围绕恶心、呕吐的处置,疼痛管理等, 专业药师的作用受到关注,今后患者的心理关怀已成为愿望,营养疗法中药师的作用,(1),NST基本选择顺序:口服,经肠营养,静脉内营养,药师在无菌输液的配制中的作用首先被肯定,各营养制剂的正确评价,必须正确理解各营养制剂,如渗透压,蛋白质,氨基酸等要素;半消化,消化,成分营养状态,是否引起腹泻,关注制剂特点,添加剂,EN、TPN、PPN 有关处方设计的问题向医生提出建议,营养疗法的风险管理,食物纤维素可能影响药物的吸收,华发令和维生素K相互拮抗,NST成分与其他,药物相互作用审查,用药时输液系统的管理,防止导管引起的血液感染或配伍变化,和药事管理业务互相配合,TPN、PPN输液的无菌配制和注射处方审查,营养疗法中药师的作用,(2),对处方设计向医生提出建议,营养疗法的风险管理无菌配制是药师的业务,1.营养和药物相互作用审查,2.与输液设计相关的安全使用忠告,3.患者经管给药时的给药方法,4.由于药物引起的味觉异常等副作用监护,5.防止导管引起的血液感染,6.营养输液用药时注射剂的配伍变化监控,药剂管理业务指导和联络,药师在缓解服务中的作用,(1),癌死亡占死亡的第一位(31%),60%的癌患者有癌痛,必须予以缓解,缓解疼痛应由专门的医疗团队,药师必须遵受以下各点,1.收集药品情报、提供以及患者信息的收集(包括用药指导),2.从药物治疗角度建立患者情报的反馈机制(药物治疗支持),3.处方和团队处方的风险管理审查,4.特殊制剂的应对,5.对成员进行正确使用药物的教育,6.家庭医疗的支持,7.其他,药师在缓解服务中的作用,(2),团队医疗实践是培养专业药师的重要项目,1.明确问题:解决患者问题的处置内容是成员研究的重点,2.召开会议,研究问题(包括保险药房,处方医生,护士等的定期联络、协商),3.团队工作和专业:普及缓解服务意识,明确和统一缓解服务标准,强化各专业的特点,提高团队工作水平,培养缓解服务的专科药师:制定癌专科药师的认定制度,以癌化疗为主,缓解服务为其中一部分,感染性疾病中药师的作用,Infection Control Team(ICT)药师出现,药师利用正确使用抗生素的证据发挥较大作用,医生依据抗生素使用标准,根据药敏结果和MIC选用抗生素,但是肾功能的好坏影响血药浓度的变化,药物浓度受药物动力学控制,在使用抗生素时,药师熟悉和正确使用药物动力学是非常必要的,根据药动学,内酰胺类属时间依赖性药物,药物应在一定的治疗域内变化,应分次给药,可间隔6h或8h给药;,根据药物峰浓度和谷浓度决定给药的氨基糖苷类,分次给药比1次给药量小,峰浓度达治疗域,但谷浓度在安全域下的时间少,肾损害等的副作用易出现,注射剂调剂与防止医疗事故,(1),日本死亡医疗事故1994年28件,1999年135件,2004年389件,10年增加10倍,多见与抗癌药,利多卡因,钾等的注射剂有关,药师应积极关注注射剂调配系统,双人核对,处方审查,无菌混合(200ml以上的输液),调配抗癌药时强调人人执行制度,强化处方确认和标准化操作,和医生,护士合作制定化疗给药表,化疗给药审查系统,注射剂调剂与防止医疗事故,(2),注射剂调剂中进行综合药学管理的作用,1.立足于防范医疗事故,2.处方审查与联络 注射剂与内服.外用药的相互作用,副作用;修改,3.提高使用中的安全性 防止微生物、异物污染,正确的给药方法、路径、速度,防止配伍禁忌,4.确保调剂安全,5.患者得到必要的说明等,6.改进库房管理 确保药品质量,适当的库存,7.减轻护士有关注射剂的业务量,8.注射记录管理 处方保存,管理,9.正确的药物治疗,10.提高医疗质量,降低费用,处方审查和修改,疑问照会占10%以内,处方内容除药品组合外,患者的年龄,性别,医疗科室等,发药交代(忠告)也应通过阅读处方,了解药物治疗,熟知标准药物治疗历史,院外处方达50%,药师应了解疾病的标准药物治疗历史和药品的组合,患者在最适当的时间和方法用药,药品通用名处方,局部地区已实行(核心医院和药师会连手),实施前准备,对患者的说明,患者调查 药品选择,用药连续性,顺应性变化,经济效果,药效等价性,满意度,以及调剂差错,结果 20%选择后药,理由90%是价低;选择原药的理由是63%是连续用药,17%是无药,使用通用名时给患者的说明机会增加,患者对药品的认知度,满意感升高,药师对生活习惯病的指导,糖尿病,高脂血症,高血压等动脉硬化性疾病-代谢综合症(MS),健康人,疾病预备军,确诊未治疗的人,治疗之中断的人,日本30%的人死于动脉硬化性疾病,药师在生活质量改善,药物治疗,药品正确使用,健康管理等方面应予关注,全面改善MS的药现在还没有,但针对具体因子的治疗,用药较易接受,饮食疗法,运动疗法较难,进行启蒙教育,给未治疗的人,治疗之中断的人以劝告;心血管疾病和2型糖尿病并发症的防止是可能的,适当的药物治疗,药品管理和支援是必要的,患者交流,患者交流包括传播,分享,公有,人与人的交流应考虑感情,态度,行动等的综合(双向Two Way,单向One Way),专业人员对患者的指导或教育是单向的,听不懂;从最初开始是互动双向交流,患者和药师以药(物质)为载体,药师必须具备交流能力,6年制教育最大目的是培养与患者交流的药师,本文根据虎门医院药剂部长,林 昌洋先生来华报告等,有关内容改写,谢 谢!,