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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例共享：微创手术治疗肾病综合征合并脑出血一例,刘赛,衡阳市中心医院 神内中心,病例共享-病史,男性，53岁，入院时间2016年5月21日,主诉：突发神志不清、左侧肢体无力11天。,现病史：睡眠中发病，呼之不应、呕吐、左侧肢体活动障碍；发病时头颅CT：右侧基底节区出血，量约40ml，外院治疗2天后签字放弃，转回当地医院，保守治疗2天后意识有所复原，为进一步诊疗就诊。,病例共享-病史,既往史：,3年前在湘雅医院诊断为“肾病综合征 CKD5期”2年前发觉高血压，最高不详，未规律服药，时有头痛头晕症状。,病例共享-体查,体查,：,BP250/120mmHg,，嗜睡，伸舌左偏，口角右歪，左上肢肌力,1,级，左下肢肌力,2,级，右侧肢体肌力正常，左侧浅感觉减退，左侧病例征阳性。,Glasgow,评分：,E4V4M5,NIHSS,评分：,11,分,病例共享-协助检查,血液检查：,血常规：血小板311*109/L；,血糖：6.9mmol/L；,肾功能：肌酐83.5umol/L；尿酸256.5umol/L；尿素氮6.2mmol/L；GFR:66.48ml/min.m2,肝功能：总蛋白48.4g/L；白蛋白24.4g/L；转氨酶、胆红素正常,心肌酶谱、INR、APTT、凝血酶原时间未见明显异样；,血气分析：计算氧饱和度,100%,；碳酸氢根、二氧化碳分压正常。,尿液检查：尿蛋白：3+；余项正常。,病例共享-协助检查,2016年5月21日入院头颅CT,右侧基底节区出血,出血量约30ml,四周明显水肿，致中线移位约1cm，同侧、对侧侧脑室受压，脑疝形成。,ICH评分：1分,病例共享-协助检查,病例共享-进一步评估,入院评估,Glasgow,评分：,E4V4M5,NIHSS,评分：,11,分,ICH评分：1分,Barthel,指数：,20,分,病例共享-诊断,右侧基底节区出血并脑疝形成,高血压,3,级 很高危,肾病综合征,CKD2,期,低蛋白血症,病例共享-治疗,一般治疗,入院后予卧床休息、记,24h,尿量、常规奥美拉唑,60mg qd,制酸、甘露醇,125ml q8h,降颅内压、还原性谷胱甘肽护肾、常规化痰、维持电解质平衡等内科治疗。,动态检测肾功能、电解质、血气分析等指标。,手术治疗,患者脑水肿明显、中线明显移位、脑疝形成，向家属沟通病情，签署知情同意书后于5月22日行微创钻颅血肿清除术治疗。,康复治疗,生命体征平稳后即起先指导肢体康复、辅以按摩及针灸、理疗等协助治疗。,病例共享-治疗,2016年5月23日头颅CT,右侧基底节区血肿量削减,中线移位、侧脑室受压减轻,治疗：记出入水量、降压、脱水、制酸、护肾及维持水电解质平衡治疗。,病例共享-治疗经过,5月26日术后第四日复查,右侧基底节区出血量削减,中线移位、侧脑室受压明显减轻,脑疝改善,病例共享-治疗经过,6月04日术后复查CT,右侧基底节区出血量基本吸取,中线移位基本解除、侧脑室受压减轻,脑疝已改善,病例共享-治疗经过,治疗14天出院时评估,Glasgow评分：E4V4M6,NIHSS评分：8分,Barthel指数：30分,到当地医院接着住院治疗。,出院,6,个月电话随访：可搀扶下缓慢行,走、生活部分自理；,Barthel,指数：,6,0,分,探讨,脑出血的病理变更,血肿占位（干脆破坏）,脑组织移行（压迫症状）,血管炎性水肿,细胞毒性水肿,间质性水肿（梗阻性脑积水）,占位效应,脑组织水肿,脑积水（脑脊液回流障碍）,原发性脑损伤,继发性脑损伤(脑水肿),颅压增高,凝血级联反应的激活,血肿形成过程中的,流体静力压及,血凝块的回缩,凝血酶的产生,红细胞溶解和血红蛋白的毒性,占位效应,补体的激活,脑组织,损伤、水肿,血脑屏障的破坏,血肿四周继发缺血,血肿四周组织,炎症反应,和细胞凋亡,脑组织血管炎性水肿加重,组织渗透压下降,血脑屏障破坏,低蛋白血症,代谢性酸碱失衡,肾功能不全合并脑出血特征,肾性,高血压,血肿扩大、再出血风险高,凝血机制,及血小板异样（透析病人）,1,直接去除压迫，,减轻组织,占位效应,2,减轻血液内成分产物的细胞毒性，从而减轻水肿、降ICP、预防脑疝形成,手术治疗目的：,2015年ASA/AHA自发性脑出血管理指南：,1.微创穿刺抽吸术与标准开颅血肿清除术比较，微创术有良好转归；,2.微创穿刺抽吸术与内科保守治疗比较，病死率无明显差异，但3个月神经功能转归更好；,3.将来几年另一个主要焦点将会是微创手术。,对于慢性肾功能不全合并脑出血病人，因其血管基础差，可能存在酸碱失衡、代谢紊乱等状况，可依据条件选择能尽快清除血肿、降低血压、维持内环境平衡的治疗方案。,谢 谢！,
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