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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,河南省人民医院胸外科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,VATS下肺叶切除,(qich),图解video-assisted thoracic surgery,河南省人民,(rnmn),医院胸外科 杨光煜,第一页，共六十四页。,切口,(qi ku),的选择,3个切口,腋前线和锁骨,(sug),中线之间第4肋间（中上叶切除）或第5肋间(下叶切除),肩胛下角,腋中线第7肋间置入胸腔镜,3个切口大致呈一等边三角形，与病灶呈倒锥体状,第二页，共六十四页。,右肺上叶切除,(qich),-解剖标识,第三页，共六十四页。,右肺上叶切除,(qich),技术-前入路,第一步：肺门,1.奇静脉,(jngmi),弓,2.上腔静脉,3.膈神经,第四页，共六十四页。,辨认中叶静脉（箭头）,不推荐,(tujin),首先结扎上叶静脉,（除非是中叶）,第五页，共六十四页。,暴露上肺静脉与前干,1.奇静脉,(jngmi),弓,2.前干,3.膈神经,4.上肺静脉,第六页，共六十四页。,第二步：打开斜裂后部,(hu b),，,暴露后升动脉,1，3.打开,(d ki),的斜裂,2.奇静脉,4.右上叶支气管,第七页，共六十四页。,右肺上叶切除(qich)：,打开斜裂后部,，暴露后升动脉,右肺中叶切除,(qich),：,打开斜裂与水平裂交界处,右肺下叶切除,(qich),：,打开斜裂中部,第八页，共六十四页。,第三步：支气管,1.中间,(zhngjin),干支气管,2.右上叶支气管,第九页，共六十四页。,牵拉,(qin l),肺叶暴露支气管,使用,(shyng),钝头直角环绕上叶支气管,起始,(q sh),处钉合上叶支气管,第十页，共六十四页。,第四步：游离下肺韧带，固定中叶,1.食管,(shgun),2.肺韧带,3.下腔静脉,第十一页，共六十四页。,右肺上叶切除,(qich),-后入路,第一步：,肺裂和后升动脉,(dngmi),1.奇静脉弓,2.上叶支气管,3.后段动脉,第十二页，共六十四页。,第二步：支气管,1.奇静脉,(jngmi),弓,2.上叶支气管,向后牵拉,(qin l),上叶支气管,第十三页，共六十四页。,第三步：前干,1.前段动脉,(dngmi),2.闭合的间段动脉,3.闭合的支气管,第十四页，共六十四页。,右肺上叶切除,(qich),难点,1.斜裂常常融合，上肺静脉的后段静脉横贯其中,2.上叶支气管水平常有淋巴结,3.上肺静脉和肺动脉前干关系紧密，解剖,(jipu),游离有困难，有时需要先切断支气管,第十五页，共六十四页。,右肺中叶,(zhngy),切除,第十六页，共六十四页。,第一步：打开斜裂与水平裂交界处，暴露外侧,(wi c),段动脉。,1.外侧段动脉,第十七页，共六十四页。,第二步：打开斜裂前部，暴露静脉,(jngmi),1.已断的外侧段动脉,2.心包,解剖中叶静脉,(jngmi),1.心包,2.上肺静脉,3.中叶静脉,4.膈神经,第十八页，共六十四页。,第三步：支气管,1.中叶,(zhngy),支气管,2.中叶静脉残端,第十九页，共六十四页。,第四步：内侧段动脉,(dngmi),1.支气管残端,2.内侧段动脉,3.外侧段动脉残端,4支气管残端,第二十页，共六十四页。,第五步：水平,(shupng),裂,第二十一页，共六十四页。,右肺中叶,(zhngy),切除,与其他肺叶,(fiy),切除相反，中叶切除首先切断中叶肺静脉。阻断中叶静脉不会引起显著的静脉淤血，而切断中叶静脉是接近中叶动脉和支气管的关键一步。,第二十二页，共六十四页。,右肺下叶切除,(qich),第二十三页，共六十四页。,打开,(d ki),斜裂,通常,(tngchng),的X形,1.后升动脉,2.背段动脉,3.基底干,4.中叶动脉,第二十四页，共六十四页。,右肺上叶切除：打开斜裂,后部,(hu b),，暴露后升动脉,右肺中叶切除：打开,(d ki),斜裂与水平裂交界处,右肺下叶切除,(qich),：,打开斜裂中部,第二十五页，共六十四页。,打开斜裂后部,(hu b),1.背段动脉,2.基底段动脉,部分,(b fen),上叶后段动脉可起自下叶背段动脉,第二十六页，共六十四页。,切断,(qi dun),下肺静脉（左图）,（右图）,1.基底,(j d),动脉残端,2.中叶支气管,3.下叶支气管,4.基底动脉残端,第二十七页，共六十四页。,右肺下叶切除,(qich),右肺下叶切除在肺裂完全时比较,(bjio),容易，肺裂融合时较困难。但即使肺裂不全，分离和控制动脉分支也通常比上叶切除时容易。此外，也不必像上叶切除时那样注意保留中叶静脉。,第二十八页，共六十四页。,左肺下叶切除,(qich),第二十九页，共六十四页。,第一步：肺裂和动脉,(dngmi),未见到舌段动脉起始部不要切割肺门的斜裂,打开,(d ki),两支肺静脉（箭头）之间的前纵隔胸膜,第三十页，共六十四页。,切开肺裂前部,(qin b),第三十一页，共六十四页。,左肺下叶动脉,(dngmi),：,1.上叶后段,2.背段动脉,3.舌段动脉,4.基底段动脉,第三十二页，共六十四页。,切开斜裂后部,(hu b),1.主动脉,2.肺动脉,第三十三页，共六十四页。,常见,(chn jin),样式（左图）,1.舌段动脉,少见样式,(yngsh),（右图）,舌段动脉起自基底干,1.被段动脉残端,2.舍段动脉,第三十四页，共六十四页。,第二步：静脉,(jngmi),暴露下肺静脉,第三十五页，共六十四页。,第三步：支气管,1.基底段动脉,(dngmi),残端,2.下叶支气管,3.下肺静脉残端,4.上叶支气管,5.主动脉,第三十六页，共六十四页。,左肺上叶切除：解剖,(jipu),标识,第三十七页，共六十四页。,第三十八页，共六十四页。,第一步：肺裂和舌段动脉,在舌段动脉的前表面,(biomin),与前纵隔胸膜之间开辟通路，打开斜裂前部（在上肺静脉1 、下肺静脉2之间）,下面,(xi mian),观,1.上肺静脉,2.下肺静脉,3.心包,上面观,1.舌段动脉,(dngmi),2.肺裂前部,第三十九页，共六十四页。,确认舌段动脉,3,（起始部变异,(biny),极大）,1.主动脉,2.后段动脉,3.舌段动脉,4.基底段动脉,第四十页，共六十四页。,第二步：暴露,(bol),后段动脉,1.后段动脉,2.舌段动脉残端,分离后段动脉,1.主动脉,2.后段,(hu dun),动脉,3.基底段动脉,第四十一页，共六十四页。,最上后段动脉,1.主动脉,2.后段,(hu dun),动脉残端,3.最上后段动脉,4.上叶支气管,5.舌段支气管,6.舌段动脉残端,第四十二页，共六十四页。,第三步：前干,暴露,(bol),后段动脉和前干,1.主动脉,2.前干,3.最上后段动脉,第四十三页，共六十四页。,辨认前干,1.主动脉弓,(zhdngmigng),2.最上后段动脉残端,3.前干,第四十四页，共六十四页。,第四步：上肺静脉,第四十五页，共六十四页。,第五步：上叶支气管,1.上叶,(shn y),支气管,2.后段动脉,3.前干,4.上肺静脉,第四十六页，共六十四页。,左肺上叶,(shn y),切除,支气管,支气管位于后方，是最后切断,(qi dun),的结构,动脉,左上叶动脉变异最多，分出1-7支：前干和后段动脉,静脉,极少数情况下左肺静脉为单支,有下列异常，应考虑开胸术,前干分支极短，特别是部分被叶支气管遮蔽情况下。,淋巴结粘连,第四十七页，共六十四页。,淋巴结清扫,(qngso),系统淋巴结清扫,(qngso),：,1.切除肺门和肺内淋巴结,2.切除纵隔脂肪，以及包含其中的淋巴结,第四十八页，共六十四页。,淋巴结清扫,(qngso),标准,对于右肺肿瘤，以右上叶支气管，右锁骨下动脉，上腔静脉和气管为界，清除范围内所有淋巴结(2R和4R),对于左肺肿瘤，清除膈神经，迷走神经和主动脉弓顶范围内所有淋巴结（第5、6组）,无论,(wln),为何侧，均应清除第7-11组淋巴结,第四十九页，共六十四页。,腔镜下淋巴结解剖,(jipu),第11组淋巴结,避免撕裂、弄碎淋巴结渗血,大量渗血纱布,(shb),压迫止血,炎性或癌侵时，要注意！,第五十页，共六十四页。,第10组：右上叶起始处支气管旁淋巴结,勿损伤,(snshng),支气管和撕裂支气管动脉,1.上腔静脉,2.奇静脉弓,3.右上叶支气管,第五十一页，共六十四页。,第8、9组：,避免,(bmin),损伤食管和下肺静脉,1.下腔静脉,2.膈神经,3.食管,4.膈肌,第五十二页，共六十四页。,第7组,（左侧）,建议切肺前清扫此组淋巴结,图：隆突下完全清扫后情景,(qngjng),1.左主支气管,2.右主支气管,3.食管,第五十三页，共六十四页。,第7组：右侧,(yu c),虚线为切开处,1.中间干支气管,2.食管,隆突下完全清扫,(qngso),后（右侧）,1.左主支气管,2.右主支气管,3.食管,第五十四页，共六十四页。,第5、6组：辨认膈神经,(shnjng),和迷走神经,(shnjng),虚线为胸膜切开处,1.膈神经,2.迷走神经,3.动脉韧带,第五十五页，共六十四页。,第5、6组,1.锁骨下动脉,2.膈神经,(shnjng),3.迷走神经,4.主动脉弓,5.肺动脉,第五十六页，共六十四页。,第5、6组,暴露迷走神经,(mzu- shng jng),与膈神经,1.主动脉弓,2.迷走神经,3.喉返神经,第五十七页，共六十四页。,2R和4R组,胸膜切开处（虚线）,下：奇静脉弓,上：锁骨下动脉,(dngmi),可看到的最低部分,前：上腔静脉后缘,后：气管后缘,第五十八页，共六十四页。,1.锁骨下动脉,2.上腔静脉,3.食管,4.气管,5.膈神经,(shnjng),6.迷走神经,7.胸内静脉,8.胸内动脉,9.奇静脉弓,第五十九页，共六十四页。,2R和4R组,起自上腔静脉的微小静脉（箭头）,1.上腔静脉,注意,(zh y),：勿撕脱起自上腔静脉的小静脉分支,第六十页，共六十四页。,2R和4R组,1.上腔静脉,2.食管,(shgun),3.气管,4.迷走神经,5.膈神经,6.奇静脉弓,7. 支气管残端,第六十一页，共六十四页。,2R和4R完全清除后图示,1.上腔静脉,2.气管,3.膈神经,(shnjng),4.迷走神经,5.奇静脉弓,6.右主支气管,第六十二页，共六十四页。,Thanks,第六十三页，共六十四页。,内容,(nirng),总结,VATS下肺叶切除图解video-assisted thoracic surgery。VATS下肺叶切除图解video-assisted thoracic surgery。河南省人民医院胸外科 杨光煜。腋前线和锁骨中线之间第4肋间（中上叶切除）或第5肋间(下叶切除)。3.上肺静脉和肺动脉前干关系紧密,(jnm),，解剖游离有困难，有时需要先切断支气管。与其他肺叶切除相反，中叶切除首先切断中叶肺静脉。Thanks,第六十四页，共六十四页。,
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