低血容量性休克2

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,低血容量性休克,2014-05-03,博爱 精诚 和谐 创新,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,目录,休克的定义与分类,1,休克的监测,2,低血容量性休克的治疗,3,限制性液体复苏,4,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,循环系统中影响血流动力学的因素,1、阻力血管：动脉和小动脉,2、毛细血管,3、容量血管,4、血容量,5、心脏,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,休克定义,有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为原因，氧输送不能满足组织代谢的需要的急性循环功能衰竭。,Wei MH 1975年提出，据休克时血流动力学变化对休克进行分为四类,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,休克的分类,低血容量性休克,心源性休克,分布性休克,梗阻性休克,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,低血容量性休克,1、低血容量性休克：循环容量丢失,外源性丢失：循环容量丢失至体外，包括失血、烧伤、呕吐、腹泻、利尿、脱水等原因,内源性丢失：循环容量丢失至循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增加，由过敏、虫、蛇毒素和一此内分泌功能紊乱引起。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,低血容量性休克-失血的分级（以体重70kg为例）,分级,失血量,ml,失血量占血容量比例,心率,次/分,血压,变化,呼吸,次/分,尿量,ml/h,神经,症状,750,15%,100,正常,14-20,30,轻度,焦虑,750-1500,15%-30%,100,下降,20-30,20-30,中度,焦虑,1500-2000,30%-,40%,120,下降,30-40,5-20,萎靡,2000,40%,140,下降,40,无尿,昏睡,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,休克诊断应包括的内容,1、诱发因素：病史体征中可获得,2、临床表现：皮肤温度湿度，甲床再充盈速度，神志尿量变化。其它生命体征和可能与病因有送的相关症状体征。,3、生物学指标：混合静脉血或上腔静脉血氧饱和度SvO2、血乳酸清除率、组织粘膜PH值或二氧化碳分压、血碱剩余，与灌注相关的动脉血PH值改变。,4、血流动力学指标,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,目录,休克的定义与分类,1,休克的监测,2,低血容量性休克的治疗,3,限制性液体复苏,4,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,休克的监测,1、一般监测：皮温、心率、血压、尿量、精神状态；,对未控制出血的失血性休克，维持“允许性低血压”，维持平均动脉压MAP在60-80mmHg.,尿量：是反映肾灌注的指标，当尿量0.5ml/(kg.h)，应持续进行液体复苏；,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,复苏与预后评估指标-临床指标,神志改善、心率减慢、血压升高、尿量增加，不能真实反映组织灌注的有效改善，有报道称50%-85%休克患者达临床指标后，仍有组织低灌注。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,2、血流动力学监测,MAP平均动脉压监测：IBP/NIBP,CVP和PAWP,CO心排量和SV每搏量,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,复苏与预后评估指标-氧输送与,氧消耗,预测预后,心输出量指数4.5L/(min.m,2,),氧输送600ml/(min.m,2,),氧消耗170ml/(min.m,2,),尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,3、氧代谢监测,SpO2：脉搏血氧饱和度,动脉血气分析,DO2氧输送，SvO2混合静脉血氧饱和度,动脉血乳酸监测,pHi粘膜pH值，pgCO2胃粘膜二氧化碳张力,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,复苏与预后评估指标-SvO,2,SvO,2,混合静脉血氧饱和度：反映全身氧摄取，在理论上表达氧供与氧摄取的平衡状态。,研究表明以SvO,2,作为感染性休克复苏的指标，使死亡率明显下降，但目前仍缺乏在低血容量性休克方面的证据。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,复苏与预后评估指标-血乳酸,持续4mmol/L预示预后不佳,复苏的第一个24小时血乳酸恢复正常（2mmol/L）者，生存率明显增加。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,复苏与预后评估指标-碱缺失,轻度-5-2mmol/L,中度-15-5mmol/L,重度-15mmol/L,碱缺失值越低，MODS、死亡率、越高。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,目录,休克的定义与分类,1,休克的监测,2,低血容量性休克的治疗,3,限制性液体复苏,4,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,低血容量性休克的治疗,1、病因治疗：,尽快纠正引起容量丢失的原因，是治疗低血容量性休克的基本措施。,多项研究表明：对于创伤存在进行性失血需要急诊手术的患者，,尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间,，能够改善预后，提高存活率。,另有研究表明，对医师进行,60分钟初诊急救时间,限制的培训后，可以明显降低失血性休克的死亡率。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,目前临床研究提示：对于多发伤和以躯干损伤为主的失血性休克患者，床旁超声可以早期明确出血部位，从而早期提示手术部位。,另一项研究提示，CT有比床旁超声更好的特异性与敏感性。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,2、液体复苏-晶体液,晶体液：生理盐水、乳酸钠林格氏液、高渗盐溶液。,晶体液输注后，会在血管内外再分布，大部分将分布于血管外间隙，引起血浆蛋白稀释、胶体渗透压下降，组织水肿。,在液体复苏过程中，应用生理盐水和乳酸钠林格液复苏效果无差异，前者易引起高氯血症，后者会增加血乳酸。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,2、液体复苏-晶体液,高渗液,高渗右旋糖酐、高渗盐溶液、11.2%乳酸钠等，前两者多见。,研究表明复苏时高渗溶液扩容效果优于生理盐水，但对死亡率无影响。目前没有循证医学证据证明高张盐更有利于低血容量性休克。,对于存在颅脑损伤的患者，由于高渗液可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，可能有较了前景，但目前仍缺乏循证医学证据。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,2、液体复苏-胶体液,白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐、血浆。,以上均可达到容量复苏的目的，在应用安全方面，注意关注肾功、凝血、过敏等。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,2、液体复苏-液体的选择,多个荟萃分析表明：对于创伤、烧伤、和手术后的患者，各种晶体、胶体液的复苏治疗，并未显示对患者死亡率的不同影响。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,3、输血治疗-红细胞,浓缩红细胞：应用指征：HGB70g/L。,无活动性出血时，输一个单位的浓缩红细胞（200 ml），血红蛋白可提升10g/L，血红细胞比容升高约3%。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,3、输血治疗-血浆,新鲜冰冻血浆：含纤维蛋白原与多种凝血因子，输注目的是为了补充凝血因子的不足，早期积极应用，在输液红细胞的同时应用。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,3、输血治疗-冷沉淀与血小板,冷沉淀：含因子、纤维蛋白原等。,血小板：应用指征PLT50 10,9,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,4、血管活性药与正性肌力药,多巴胺,剂量,g/(kg.min),作用受体与应用,1-3,作用于脑肾肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量,2-10,作用于受体，增强心肌收缩力，增加心输出量的同时，也增加心肌耗氧量,10,以血管受体兴奋为主，收缩血管。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,4、血管活性药与正性肌力药,多巴酚丁胺：,1 2 受体兴奋剂，增强心肌收缩力的同时，产生血管扩张，减少后负荷。如低血容量性休克，在进行充分液体复苏后，仍存在低心输出量，应使用多巴酚丁胺。,去甲肾上腺素、肾上腺素：,用于难治性休克，主要增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度收缩冠状动脉，加重心肌缺血。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,5、酸中毒,酸中毒的严重程度与创伤的严重性及休克持续时间正相关，BE-15mmol/L,死亡率达25%。,低血容量性休克患者血乳酸水平24-48小时恢复正常者，死亡率为25%，48小时未恢复正常者，死亡率达86%。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,5、酸中毒,碳酸氢钠能短暂改善休克时酸中毒，但不主张常规使用。,代酸着眼于应因处理、容量复苏，恢复组织灌注，使酸中毒逐步纠正。,过度的血液碱化，使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,6、肠粘膜屏障功能的保护,休克 时，胃肠粘膜低灌注，缺血缺氧发生的最早、最严重，粘膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌与毒素向肠腔外转移机会增加。此过程即细菌易位或内毒素易位。,去甲肾上腺素有增加肠道血流量与氧输送的作用。,谷胺酰胺与肠内营养,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,7、体温控制,严重低血容量性休克，常伴顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。,低体温（35度),影响血小板功能、凝血因子活性降低、影响纤维蛋白的形成，导致更多的血液丢失；,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,致死三联症,低体温,凝血障碍,酸中毒,Marketing Diagram,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,目录,休克的定义与分类,1,休克的监测,2,低血容量性休克的治疗,3,限制性液体复苏,4,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,传统液体复苏,对于创伤引起的失血性休克，液体复苏是院前、院内手术前治疗的重要措施，传统观念是尽早尽快充分进行液体复苏，使血压达到正常水平，以保证组织与器官的灌流，称为充分液体复苏或积极液体复苏。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,传统液体复苏,近年来国际上有名望的Cochrane创伤调查小组基于多个系统回顾研究发现，对于失血性休克，在手术止血以前，大量补充胶体或晶体维持血压是有害的。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,限制性液体复苏的动物实验,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,未控制出血时积极复苏的危害,1、稀释性凝血功能障碍；,2、血压升高，血管破口已形成的凝血块脱落，引起再出血；,3、血液稀释，血红蛋白浓度降低，减少组织氧供。,4、腹腔室间隔综合征增加。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,控制性液体复苏（延迟复苏）,在活动性出血控制前，给予小容量的液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要的灌注和氧供，避免积极复苏的副作用。,动物试验表明，限制性液体复苏可降低死亡率、减少再出血及并发症。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,有研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的低血压患者（收缩压90mmHg）死记率和并发症的影响：即刻复苏组死亡率显著增高，ARDS、ARF、凝血障碍、严重感染发生率也高。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,另一研究发现，活动性出血早期复苏时将收缩压维持在70mmHg，或100mmHg，并不影响患者的病死率，其结果无差异。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,控制性液体复苏 禁忌,1、合并颅脑损伤患者，宜早期输液以维持血压，必要时应用血管活性药物，将血压维持在正常水平，以保证脑灌注压。,2、老年患者谨慎使用,3、有高血压病史者，延迟复苏应列为禁忌。,尊爱 和谐 敬业 奉献,周市人民医院,参考文献,实用重症医学 刘大为主编，2010年3月第一版，人民卫生出版社出版。,尊爱 和谐 敬业 奉献,Thank You!,