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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,同济医院,急诊外科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,同济医院,急诊外科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,同济医院,急诊外科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,同济医院,急诊外科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,同济医院,急诊外科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,同济医院,急诊外科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,同济医院,急诊外科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸外伤急救护理,授课内容,定义与分类,1,临床表现与诊断,2,临床治疗,3,现场急救与护理,4,一、定义与分类,1,、定义,胸部损伤指以直接暴力撞击胸部，造成胸部开放性伤和闭合性伤。其中以发生肋骨折,气胸和血胸多见。,严重胸外伤的诊断依据,:,有下列情况之一且足以威胁生命的可视为严重胸外伤：,(1),多根多处肋骨骨折导致连枷胸；,(2),严重肺挫伤；,(3),中等量以上血气胸；,(4),气管支气管断裂伤；,(5),心脏大血管伤,.,胸部是身体暴露较大的部分,其损伤发生率约占全身损伤的,1/4,。其发生率虽然仅次于四肢伤和颅脑伤，居第三位，但在创伤致死原因中却居第一位。,胸部损伤的严重性,一、定义与分类,致伤原因,钝性伤,穿透性伤,胸外伤,分类,所造成胸部伤,闭合性伤,开放性伤,二、临床表现与诊断,胸外伤,症状,休克,咯 血,呼吸,困难,胸痛,二、临床表现与诊断,望,触,叩,听,胸 运,壁 动,表 情,面 况,压骨,痛 摩,擦捻 音发 等音,积 积,气 液,鼓 浊,音 音,呼或,吸消,音失,减弱,三、临床治疗,1,、治疗原则,2,、治疗方法,3,、重症胸外伤的治疗,4,、,VIPCO,程序,1,、治疗原则,补充血容量和止血，,维持呼吸道通畅，给 氧；,纠正呼吸和,循环功能紊乱,1,2,3,镇痛、固定骨折、保护脊柱,4,2,、治疗方法：非手术治疗方法,1.,镇痛，抗感染,2.,保持呼吸道通畅。胸穿、闭式,引流，封闭伤口,3.,抗休克等治疗,2,、治疗方法：手术治疗方法,适应症：,持续出血,大量漏气,心脏压塞,胸腹联合伤,存有异物,3,、重症胸外伤的治疗,1.,保持呼吸道通畅，积极处理肺损伤,，如胸部外伤患者，气管内出现血性泡沫痰，早期出现呼吸困难，,X,线片显示有片状阴影，应考虑为肺挫伤，对此类患者要早期大剂量短程给予激素治疗。,2.,抗休克,，对易引起,MODS,的休克应积极治疗和纠正，血容量的补充要迅速、充足且恰当。,3.,使用心电监护仪,对患者生命体征进行密切监护,，维护心脏泵血功能。如有心跳呼吸停止时立即行心肺复苏。,4.,迅速控制胸内出血和解除气胸,，对胸外伤后合并有血气胸的患者，明确诊断时要及时施行胸腔闭式引流术。,4,、,VIPCO,程序,对于重症胸外伤的治疗措施可归纳为,VIPCO,程序：,V,（,Ventilation,）指保持呼吸道通畅、通气和给氧；,I,（,Infusion,）指输血、补液扩容以防治休克；,P,（,Pulsation,）指监护心脏搏动，维护心泵功能以及进行心肺复苏；,C,（,Control,）指控制出血；,O,（,Operation,）指开胸手术。,举例：,患者女性，,50,岁,与人争执后被镰刀砍伤，刀口于左乳房外上侧。患者胸闷、气短，左侧呼吸音减弱。,伤后,1,小时,X,线检查；,(,不详）,伤后,10,小时转入我院，患者胸痛明显，胸闷、气短加重。,查体：患者一般状况可，生命体征正常，胸壁切口已缝合，气管略右偏，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗。,复查胸片：入院后置左侧胸腔闭式引流，有黄褐色胸液引出，约,400ml,，有臭味，色浑浊。,伤后,24,时余复查胸片,左胸液气平面,-,左侧液气胸,胃泡进入左胸,-,膈肌破裂,胸腔闭式引流,有黄褐色,臭味,浑浊液体,-,大肠破裂者为镰刀所伤，进入体内后伤道较难判断。,根据三张胸片动态观察，胃泡影由第四前肋平面上升至第三前肋平面，判定有膈肌损伤并膈疝形成，胸引液有臭味考虑有脓胸形成，颜色黄褐色考虑有胃损伤，遂经胃管注入美兰，不久后胸引显色，证实有胃壁损伤，行碘油造影。,确定诊断后于伤后,30,小时余急诊行开胸探查术，于第六肋间进胸后发现胸腔内为胃内容物（凉菜！,.,！），清理干净后所见，胃疝入胸腔，胃壁有破损，胃粘膜外翻。修补胃壁后将胃还纳腹腔，膈肌损伤。,处理：,1.,探查腹腔污染不严重，未行冲洗，干纱布蘸净积液后于膈下放置烟卷引流，自腹壁戳孔引出。,2.,关闭膈肌，彻底冲洗胸腔，洁而灭、甲硝唑浸泡消毒后第,7,肋间放置闭式引流，关胸。,举例：,患者女性，,50,岁（续）,1,、受伤机制,患者左胸壁锐器伤，不易想到膈肌损伤，但镰刀这一特殊形状的锐器其受伤机制与刀不同，观察动态的胸片变化是判断膈疝形成的关键，认真的查体，于左侧胸腔内可闻及气过水声。,2,、,膈肌裂口大小,膈肌损伤达,7cm,，非刀伤直接所致；膈肌受损后，在腹部正压挤压，胸腔负压吸引的联合作用下，胃逐步疝入胸腔，在此过程中膈肌有撕裂。创口逐步增大。,3,、胃壁已经损伤，为何还有明显胃泡？,胃壁已经损伤，且内容物被吸入胸腔，胃内气体应当也被吸入呀？注意观察碘油造影胸片，胃泡上有致密影，即被挤入胸腔的内容物将破损胃壁遮盖（膨胀肺叶的挤压），所以胃内仍有积气。,案例讨论：,四、现场急救与护理,据有关统计表明,56.1%,的重度胸部外伤患者死于伤后后,最初,3 h,说明争分夺秒的抢救至关重要。,a,、连枷胸：加压包扎。,b,、开放性气胸：立即封闭伤口。,c,、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。,四、现场急救与护理,1,、救治重症胸外伤的首要环节,解除呼吸道梗阻,保持呼吸道通畅,具体步骤：,解除衣物,立即清除口腔及咽喉部血块、呕吐物、泥土及分泌物,保持呼吸道通畅。,体位的选择。,有效的氧气供应。,机械吸痰。,四、现场急救与护理,2,、机械通气的护理,机械通气适应症,呼吸机参数调节,相关注意事项,机械通气并发症的预防及处理,四、现场急救与护理,3,、迅速纠正呼吸、循环系统障碍,对心脏刺伤、心包填塞的患者要分秒必争,迅速协助医生行心包穿刺,缓解心包压力,改善循环功能,并立即做好术前准备。,1,）纠正低血容量性休克，迅速建立多条静脉输液通道,2,）解除气胸所致的呼吸困难,3,、迅速纠正呼吸、循环系统障碍,1,）,纠正低血容量性休克，迅速建立多条静脉输液通道,重症胸外伤或合并伤者,往往伤情复杂,尽早、迅速建立多条静脉通道,开通外周静脉的同时备血及留相关血标本,12,条做止血等抢救药物滴注,同时,常规建立中心静脉压,(CVP),通道。同时,注意掌握正确的,CVP,测量方法,3,、迅速纠正呼吸、循环系统障碍,案例：,某,18,岁男性患者，胸腹部刀刺伤急诊入院时休克。,行右股静脉穿刺,抢救后血压,110/80mmHg,心率,105115/min,。医嘱要求监测,CVP,当班年轻护士将股静脉压,1215cmH2O,报告为中心静脉压,使医师误认为扩容到位,20min,不到,患者血压下降、心率,115,次,/min,立即行左锁骨下静脉穿刺测,CVP,为,2cmH2O,同时测股静脉压,12cmH2O,。即给予扩容纠正,4h,后心率开始减慢,血压回升至正常。,由此可见早期建立中心静脉通道非常重要。,3,、迅速纠正呼吸、循环系统障碍,2,）,解除气胸所致的呼吸困难,如为闭合性血、气胸,应立即配合医生做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺,排出积血、积气,减轻对肺及纵隔的压迫。,如为开放性气胸,应迅速用厚敷料或清洁毛巾等严密封闭伤口,变开放性气胸为闭合性气胸。,如有张力性气胸、呼吸困难、气管向健侧移位,应紧急处理,从患侧胸壁第二肋间插入带有活瓣的穿刺针排气减压。,因多发性肋骨骨折、胸壁软化等出现反常呼吸运动时,首先采取包扎固定法护送入院,再采用呼吸机,PEEP,内固定来维持胸廓的支持作用。,四、现场急救与护理,4,、严密观察病情变化,在急救过程中一般应遵循诊断、抢救、再诊断、再治疗的原则。,护理在对常规的六联观察,(,呼吸、心律、血压、意识、瞳孔、体温,),监护以外,同时应注意加强对血氧分压和,SPO2,以及,CVP,和尿量的监测。观察患者有无气管移位、皮下气肿及心包填塞征象。,4,、严密观察病情变化,1,）观察呼吸情况,多根多处肋骨骨折常使胸壁浮动,胸廓失去支持作用,产生反常呼吸和纵隔摆动,导致呼吸、循环功能障碍,应尽快纠正。,主要措施,:,观察反常呼吸运动的次数,;,持续监测血氧饱和度,(SaO2),的变化,协助配合医生进行内固定来维持胸廓的支持作用,以减轻或消除反常呼吸。,4,、严密观察病情变化,2,）,缺氧情况观察,持续心电监护,密切观察患者血压、心率、呼吸频率与幅度及,Sa(O2),的变化。,如患者出现烦躁不安、出虚汗、面部潮红、心率快、血压高、呼吸浅快、甲床及口唇发绀,Sa(O2)90%,说明缺氧。血气分析是判断患者缺氧的可靠依据。,4,、严密观察病情变化,3,）观察出血情况,注意手术指征的观察,:,重症胸外伤血气胸行胸腔闭式引流者,应保持引流管通畅,并密切观察引流液的性状；,引流管引流出血性液体,100ml,就应重视胸腔出血量多的表现,;,若置下胸管后,1,次引出,1000ml,以上的血量或血性引流液超过,200ml/h,连续,3h,伴有血压下降、脉搏增快、面色苍白、四肢厥冷、烦躁等失血征象时,应考虑有胸腔大血管损伤或胸腔内有活动性出血可能,立即通知医师，做好术前准备，送手术室行剖胸探查术。,4,、严密观察病情变化,4,）咯血的观察,若痰中带血,提示为轻度肺、支气管损伤。,咯血或咳大量泡沫样血痰,呼吸困难加重,胸腔闭式引流瓶内有大量气体溢出,常提示肺、支气管严重损伤。,应加强心理护理,稳定患者情绪
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