蒽环类医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,蒽环类,蒽环类化疗药物是临床常用的抗肿瘤抗生素药物，主要包括阿霉素、表阿霉素等，是一类细胞周期非特异性化疗药。一般蒽环类化疗药物应用于一线或二线标准化疗方案中，经静脉给药方式应用于临床。蒽环类作为乳癌、白血病化疗中最常用的药物。,血液肿瘤,(,急性白血病,/,恶性淋巴瘤,),乳腺癌,(,术前,/,术后化疗,),泌尿系肿瘤,(,浅表性膀胱癌的术后灌注,),肝癌、头颈癌,(,介入化疗,),妇科肿瘤胃癌等,蒽环类药物的适应症,1.,嵌入,DNA,分子非特异性插入相邻碱基对之间，与核糖,-,磷酸骨架结合，导致,DNA,分子局部解螺旋，并可干扰拓扑异构酶,重新连接断裂的,DNA,双链，从而阻碍,DNA,和,RNA,的生物合成。,2.,与细胞膜结合该作用影响了与磷脂酰肌醇激活偶联的细胞运输过程。,3.,脂质过氧化作用产生氧自由基细胞色素,P-450,还原酶（,cytochrome P-450 reductase,）催化蒽环类药代谢的同时，使氧分子变为超氧离子和过氧化氢，它们可以使,DNA,单链断裂。富含超氧化物歧化酶（,SOD,）或谷胱甘肽过氧化物酶的组织可免受超氧离子的损伤，但肿瘤组织和心脏一般较少含有,SOD,。另外，心肌组织也缺乏过氧化氢酶，不能分解过氧化氢。,与心脏毒性相关,药理作用,作用特点,直接嵌入,DNA,双链间和,/,或抑制,DNA,聚合酶,使细胞周期中止于,G2,期，抑制细胞分裂。,抗癌谱广,细胞毒作用强。,快速进入肿瘤细胞内，细胞内药物浓度高。,在肿瘤组织中浓度高，而在正常组织,中,浓度相对较低。,THP,反复多次给药,心脏组织中几乎无蓄积性。,蒽环类化疗药物的研发史,1990,年 去甲氧柔红霉素,1979,年 吡柔比星,Pirarubicin Umezawa,et al.,1975,年 表柔比星,Epirubicin Arcamone,et al.,1975,年 阿柔比星,Aclarubicin Umezawa,et al.,1968年 多柔比星,Doxorubicin DiMarco,et al.,1963,年 柔红霉素,Daunorubicin DiMarco,et al.,比柔比星,表柔比星,多柔比星,适应症：适用于急性白血病（淋巴细胞性和粒细胞性）、恶性淋巴瘤、乳腺癌、肺癌（小细胞和非小细胞肺癌）、卵巢癌、骨及软组织肉瘤、肾母细胞瘤、膀胱癌、甲状腺癌、前列腺癌、头颈部鳞癌、睾丸癌、胃癌、肝癌等。,性状：本品为红色澄明溶液。,用法用量：缓慢静脉或动脉注射。本品体外溶血性实验结果表明本品具有溶血特性，给药时注意缓慢注射或缓慢点滴并且严密监测血象。,1成人常用量 单独给药每平方体表面积50,-,60mg，每34周1次或每日20 mg/m2，连用3日，停用23周后重复。分次用药的心肌毒性、骨髓抑制和胃肠道反应（包括口腔溃疡）较每3周用药一次为轻。联合用药为40 mg/m2，每3周1次或25 mg/m2，每周1次，连用2周，3周重复。总剂量按体重面积不宜超过400mg/m2。,2联合化疗, ABVD（阿霉素、博来霉素、长春碱和达卡巴嗪），主要用于霍奇金淋巴瘤； CAF（环磷酰胺、阿霉素和氟尿嘧啶），主要用于乳腺癌； CAOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松），主要用于恶性淋巴瘤； FAM（氟尿嘧啶，阿霉素和丝裂霉素），主要用于胃癌； AC（阿霉素和阿糖胞苷），主要用于成人急性髓细胞性白血病； AOP（阿霉素、长春新碱和泼尼松），主要用于淋巴母细胞型急性白血病的诱导缓解； ACP（阿霉素、环磷酰胺和顺铂），主要用于卵巢癌和肺癌以及头颈部癌、膀胱癌等； COAD（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素和达卡巴嗪），主要用于软组织肉瘤和成骨肉瘤； CAO（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱），主要用于小细胞型肺癌。,多柔比星,不良反应,1.,心脏毒性 可导致严重的心肌损伤和心力衰竭，心肌损伤程度与剂量有关，总量在,500mg/m2,以上者可多见。与放射治疗或与丝裂霉素合用，会加重心脏毒性。防治方法：,用药前后要测定心脏功能，监测心电图、超声心动图、血清酶学等。,总量应控制在,500mg/m2,以下。,与自由基清除剂维生素,E,、解救剂,ATP,、辅酶,Q10,维生素,C,等并用。,在进行纵隔或胸部放疗期间禁用本药，以往接受过纵隔放射治疗者，或与,MMC,、,DTIC,、,MTX,等连续用药时，每次用量和总剂量亦应酌减。停药指征：,EKG,显示诸如室上性心动过速、,P,波低平、,ST,段降低、心律失常、房性或室性早搏。,继发性弥漫性心肌病变、充血性心力衰竭。,不良反应,2.,剂量限制性毒性为骨髓抑制，白细胞、血小板减少和贫血，常见粒性和淋巴性细胞减少，给药后,10,15,天降低到最低点，大约,3,周恢复正常。,3.,胃肠道反应 恶心、呕吐、口腔粘膜炎、食欲不振，可对症处理。,4.,敏感肿瘤在初次应用,ADM,时，可因大量瘤细胞破坏而致高尿酸血症，引起关节疼痛或肾功能损害。应嘱病人多饮水，适当应用别嘌醇，必要时查血清尿酸或肾功能。,不良反应,5.,皮肤反应 色素沉着、皮疹、脱发。首次用药后第,2-4,周开始脱发，停药后,3,5,个月内头发重新长出。,6.,其他 肝肾功能损害、乏力、发热、出血、静脉炎。用药不慎外漏而引起局部组织坏死等。用药后尿可呈红色。,7.ADM,在动物中有致癌作用，在人体也有潜在的致突变和致癌作用。,注意事项,1.,本品能透过胎盘，故孕妇及哺乳期均禁用。,2.,老年患者、,2,岁以下幼儿或原有心脏病者要特别慎用。肝功不良者应减量或慎用。,3.,过去曾用过足量柔红霉素或阿霉素者则不能再用本药。,4.,本品可用于浆膜腔内给药和膀胱灌注，但一般不用于鞘内注射。,5.,注射勿使,ADM,漏出血管外。,6.ADM,与其他抗肿瘤药物联用时，不能在同一注射器内混用。,多柔比星用于乳腺癌的方案,AC:ADM,（多柔比星）,60mg/m2 iv day1 , q21d,CTX,（环磷酰胺）,600mg/m2 iv day1 , q21d,推荐中低危患者术后辅助治疗的重要方案，对于,HER-2,阳性患者，效果由于,CMF,方案。,FAC:5-Fu 500mg/m2 iv day1,8 q28d,多柔比星,50mg/m2 iv day1 q28d,环磷酰胺,500mg/m2 iv day1 q28d,此方案使乳腺癌术后最常用的辅助化疗方案之一，蒽环类药物有累积性心脏毒性，使用时必须评估,LVEF,，至少,3,个月,1,次。,AC-T:,多柔比星,60mg/m2 iv day1 q21d,环磷酰胺,600mg/m2 iv day1 q21d,四个周期后接着用,紫杉醇,175mg/m2 iv day1 q21d*4,高危乳腺癌术后常用的辅助治疗方案，尤其适用于腋窝淋巴结转移阳性患者,TAC:,多西他赛,75mg/m2 iv day1 q21d,多柔比星,50mg/m2 iv day1 q21d,环磷酰胺,500mg/m2 iv day1 q21d,高危乳腺癌术后辅助治疗最常用的方案，骨髓毒性是其主要的剂量限制毒性，使用地塞米松预处理。,AC-PT:,多柔比星,60mg/m2 iv day1 q21d,环磷酰胺,600mg/m2 iv day1 q21d,4,个周期后接着用,紫杉醇,80mg/m2 iv day1 qw,曲妥珠单抗 （首剂,4mg/kg,，后继,2mg/kg,）,day1 qw,对于,HER2,阳性乳腺癌患者，浸润性癌原发肿瘤,1.0cm,时，推荐使用曲妥珠单抗，辅助治疗疗程,1,年，曲妥珠单抗的重要毒性，需要在用曲妥珠单抗前、用药第,3,、,6,、,9,个月时监测左心室射血分数。曲妥珠单抗不与蒽环类药物同时使用。,AC-TH:,多柔比星,60mg/m2 iv day1 q21d,环磷酰胺,600mg/m2 iv day1 q21d,一般用于年轻体质较好，无心脏方面潜在问题，为获得更好的疗效，可选择该方案。,DA:,多西他赛,75mg/m2 iv day1 q21d,多柔比星,50mg/m2 iv day1 q21d,在以往未接受过蒽环类和紫杉醇类药物的晚期患者中使用该方案姑息治疗。使用多西他赛时，应进行地塞米松预处理。,表柔比星,表柔比星是多柔比星是立体异构体。,当表柔比星采取与多柔比星相近的给药剂量和给药方式时，其抗癌谱也与多柔比星相近，但治疗指数更高，对血液系统及心脏毒性低于多柔比星。,适应症：单一用药对多种肿瘤有广谱抑制作用，可用于乳癌、恶性淋巴瘤、软组织肉瘤和胃癌。对恶性黑色素瘤及结肠癌也有抗肿瘤活性。与其它抗癌药联合使用可用于治疗肺癌和卵巢癌。,用量用法：成人单一使用剂量为60-90mg/m2,静脉注射。根据病人骨髓象的情况，上述剂量可间隔21天后重复使用。早期化疗、放疗、老人或骨髓新生物浸润而造成骨髓造血功能不良者 应使用小剂量：60-75mg/m2,每疗程的总剂量可分为23个节段。,禁忌：既往用过抗肿瘤药物治疗或放疗而造成显著骨髓抑制的病人及已用过大剂量蒽环类药物治疗的病人。近期或既往有心脏病史的病人。,不良反应：骨髓抑制。心脏毒性反应。脱发。粘膜炎，一般表现为胃炎伴糜烂，舌两侧及舌下腺炎。胃肠功能紊乱，恶心、呕吐、腹泻。高热。偶尔发生发热、寒战及荨麻疹。,注意事项：肝功能不全患者慎用，勿与肝素合用。,FAC:,环磷酰胺,75mg/m2 po day1-14 q28d,表柔比星,60mg/m2 iv day1,8 q28d,氟尿嘧啶,600mg/m2 iv day1,8 q28d,DE-G:,多西他赛,75mg/m2 iv day1 q21d,表柔比星,75mg/m2 iv day1 q21d,粒细胞集落刺激因子,5g/(kgd) day3-10 q21d,乳腺癌新辅助治疗常用方法，一般适合,II,、,III,期乳腺癌患者。使用多西他赛时，应进行地塞米松预处理。,药代动力学,表柔比星较多柔比星的血浆半衰期及组织半衰期为短,且清除更快,体内畜积少,;,因而表柔比星总体毒性更低,尤其是心脏毒性,(,包括迟发性的,).,引起相同毒性所需的剂量,1,、血液学毒性为,A:E=1:1.2,2,、非血液学毒性为,A:E=1:1.5,3,、心脏毒性为,A:E=1:1.8,最大累积剂量,表柔比星,900 1000 mg/,m,2,阿霉素,450550 mg/,m,2,（表柔比星和 阿霉素属周期非特异性药物，是剂量依赖性的，其作用强度随药物剂量的增加而增加。一次给药剂量的大小与疗效成正比。）,一次允许使用的最大剂量,表柔比星,135 mg/m,2,阿霉素,60mg/m,2,吡柔比星,吡柔比星是多柔比星的氨基糖苷部分第,4,位增加四氯吡喃基。,THP,体内外抗瘤作用等同或由于,ADM,，而心肌毒性、消化道反应，脱发发生率均很低。,适应证：主要用于恶性淋巴瘤、急性白血病、乳腺癌、泌尿道上皮癌(膀胱癌及输尿管癌)、卵巢癌，也可用于子宫颈癌、头颈部癌和胃癌。,用法与用量：一般用5%葡萄糖液或注射用蒸馏水10ml溶解后，小壶内静脉冲入，本药难溶于氯化钠注射液，故不宜用氯化钠注射液溶解。根据疾病的不同，可选用以下不同的给药方法。,1.静脉注射:一次4050mg/，34周重复;一次2025mg/，一周1次，连用2周，3周为1周期。20mg/，每日1次，连用2日，34周为1周期。,2.动脉注射:头颈部癌、膀胱癌，714mg/，每日1次，连日或隔日应用5次。,3.膀胱癌的膀胱内注入:用导尿管导尿后，每日1次，1530mg溶成0.51mg/ml的溶液，一周3次，每次膀胱内保留药液12小时。以此为1周期，反复23个周期。,多柔比星与吡柔比星的比较,比柔比星与多柔比星结构相似，只是多了一个吡喃环，比柔比星的使用剂量与多柔比星相近,骨髓抑制等毒性降低不明显，只是脱发的毒副作用略轻，比柔比星同样属于剂量依赖性药物。,柔红霉素,第一代蒽环类抗肿瘤抗生素，作用机制与多柔比星相似，抗瘤谱窄，对实体瘤疗效不如多柔比星和表柔比星。,适应症：用于治疗急性粒细胞白血病和急性淋巴细胞白血病，包括慢性急变者。,用法用量：临用前，将所需用量加5-10ml氯化钠注射液振摇溶解后，再加氯化钠注射液使成2-5mg/ml，缓慢静脉注射，成人常用量为每次按体表面积30-40mg/平方米，每3-4周连用2-3日，老年人酌减。小儿用量为每次按体表面积20mg/平方米，每周1次，2岁以下幼儿及体表面积小于0.5平方米者，其剂量应以体重为准，每次按体重0.5-1mg/kg，连用2-3次或每周一次，用3-4周。联合化疗时每次剂量酌减至单用常规量的2/3。血清胆红素在1.2-3mg/100ml时用3/4量;如大于3mg/100ml时仅能用半量。,总累积剂量按体表面积应控制在400-500mg/平方米内，2岁以下幼儿不能超过200-250mg/平方米。联合化疗方案最常用者CODP(环磷酰胺、长春新碱、柔红霉素和泼尼松)、DOAP(柔红霉素、长春新碱、阿糖胞苷和泼尼松)以及DAMP(柔红霉素、阿糖胞苷、巯嘌呤或硫鸟嘌呤和泼尼松)等。,1、该品仅能用作静脉注射，因对静脉有刺激，可致栓塞性静脉炎，所以不宜滴注。如有红肿、疼痛或外溢，立即停用，并采取冷敷等相应措施。,2、用该品期间不能进行放射治疗，特别是胸部放疗。至少停用放疗后3-4周才能应用柔红霉素。,3、用药期间和每次化疗前均应监测血象及心脏功能，定期作肝、肾功能检查。,4、该品在动物中可引起延迟的生殖功能减退和障碍。在雄狗中可导致睾丸萎缩。,5、在用药期间和周围血象白细胞减少时禁行牙科手术(包括拔牙)，当有血小板减少时更然。用药期间要保证每日有足够的排尿量，在痛风患者当应用该品时宜酌加别嘌醇等药的一日剂量。,6、用药前应测定心脏功能(包括心电图、超声心动图、血清酶学如门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、LDH和CPK等)，有条件时如能监测LVEF(左心室喷射指数)和PEP与LVEF之比，对了解心肌功能最为有效，当然尚不如心肌活检敏感。,7、急性白血病伴明显血小板减少者，有时仍可用柔红霉素，在部分病例可使出血停止，周围血象血小扳数反可上升，但最好同时予以输新鲜全血或血小板成分输血。,不良反应：1、较常见者为恶心、呕吐、口腔炎和食管炎，一般口腔和唇部可在给药后3-7日发生溃疡。白细胞减少几乎不可避免，大多在一次用药后10一14日降至最低点而在3周内逐渐恢复。脱发虽常见，但大多在疗程结束后5-6周后可再生。血小板减少较罕见，且大多不严重而呈无症状性。,2、较少见的毒副反应主要为心肌毒性，心电图变化多呈一时性和可逆性，如出现心律异常、气急和下肢浮肿，则应警惕充血性心力衰竭的可能，后者常在总累积剂量达按体表面积400-500mg/平方米时发生;在2岁以上儿童则为200-300mg/平方米以上;而在2岁以下则为按体重10mg/kg，在60岁以上老人或本有心肌病变或以往接受过胸部放射治疗者更易发生。心肌损害大多在开始治疗后1-6个月发生，有时可发生猝死，而常规心电图无明显改变，如及早诊治多可获救。,3、静脉外溢可出现疼痛、组织坏死甚或峰窝组织炎。,4、偶可出现胃痛，腹泻或全胃肠炎，但其发生率似较阿霉素为低。高尿酸血症和肾脏损害偶可在白血病或恶性淋巴瘤患者中发生。过敏性皮炎、瘙痒或药物性发热则很罕见。用药后48小时内尿色可呈红色，但无特殊临床意义。骨髓抑制严重，如出现口腔溃疡，应即停药。胃肠道反应，恶心，呕吐，腹痛。引起心律失常，严重者心力衰竭，脱发。漏出血管可致局部坏死。它也可引起肝脏中心静脉及肝小叶静脉闭塞导致黄疸、肝大、肝性脑病及腹水。,治疗方案：,VDP:,长春新碱,1.4g/m2 iv,每周一次,柔红霉素,30-45mg/m2 iv,每周,1-2,天,泼尼松,40-60mg/m2 po,每日分次口服,VDLP:,长春新碱,1.4g/m2 iv day1,8,15,22,柔红霉素,30-45mg/m2 iv day1,2,3,15,16,17,L-,门冬酰胺酶,4000-6000U/m2 iv day19-28,，酌情加减,米托蒽醌,全合成的化合物，但在结构上与蒽醌类化合物接近，动物实验证明米托蒽醌的抗肿瘤活性优于,ADM,，其作用机制可能是嵌入,DNA,并与其结合而引起的细胞损伤，该药心脏毒性小，剂量限制性毒性为骨髓抑制,对于晚期乳腺癌疗效好，对急性白血病，恶性淋巴瘤作用也明显。,用法与用量：成人每平方米体表面积，每周静注次。方法为将药物用以上等渗盐水或葡萄糖液稀释后于分钟内静滴。儿童的耐受量略高，实体瘤为每平方米体表面积，白血病可高到每平方米体表面积，均为周次。一般视情况可给次。,注意事项：1.主要为消化道反应，如恶心、呕吐，少数有腹泻，个别病人有发热、烦躁、呼吸困难、口腔炎等。 2.心力衰竭主要发生于原来用过阿霉素的病人。本品引起的心脏毒性是可逆的，亦可发生脱发、肝肾功能损害及静脉炎，但发生率低。,ECG,：心律失常、,ST,段改变,超声心动图：射血分数异常,放射性核素检查：心肌扫描,血池扫描,心肌活检,:,最可靠,试用新方法：,PET,心脏毒性的检测方法,心脏毒性的临床特征,急性毒性：,1,）发生于静注给药时或给药后几小时；,2,）发生率,0.4-41%,，,3,）主要表现：,a.,为一过性的心率失常,:,以窦性心动过速最常见，也有室上性、室性交界性心率失常的报道,b.,非特异性段改变,QRS,低电压、,QT,间期延长等，很少出现急性心肌缺血。,C.,各种房性和束支传导阻滞,心脏毒性的临床特征,4,）,ECG,变化多发生于单次大剂量给药（老年人和既往,ECG,不正常者）。,5,）化疗结束后数小时（心律失常）或数周（,ST-T,改变）自行消失。一般不作为继续用药的禁忌症。,6,）心律紊乱可导致猝死，由药物与低血钾协同作用于传导系统所致。,1%,发生于,ADM,给药后。,心脏毒性的临床特征,亚急性毒性,1,）发生于结束用药的几天或几周后，,2,）表现为心包炎和,/,或心肌炎（心包炎,-,心肌炎综合症），,3,）,DNR,比,ADM,更易引起心包炎。,心脏毒性的临床特征,慢性毒性,1,）发生于化疗后数周或数月，,2,）发生率约,0.4-23%,，,3,）表现为严重的充血性心力衰竭（,CHF,常累及左心室，很少累及全心室），无特异性症状，最严重的合并症为心肌病，仅少数人通过治疗减缓症状，死亡率,27-61%,，儿童约,20%,。,心脏毒性的临床特征,迟发性毒性,1,）化疗结束后数年发生,2,）,ADM,累积量相对低（,480mg/m,2,）也可发生,3,）主要表现为充血性心衰、心律失常、传导阻滞，很少发生心源性猝死。据统计，接受蒽环类治疗超过一年者，常出现,II,A-V,阻滞，,3%,表现为恶性室颤和室速。终止治疗十年内,18%,有左室射血分数（,LVEF,）减低，十年后高达,38%,。,Steinherz,L,（,1991,）,4,）发生延迟性毒性的危险因素有：,发育年龄接受治疗、高单剂给药、累积剂量大、纵隔放射。,心脏毒性的预防和治疗,加强对高危因素（年龄小老，女性，既往心脏疾患和高血压，曾应用过蒽环类药物，同时接受胸部放疗）患者的监测、谨慎用药。,改变给药方式：延长给药时间（持续静点），降低血药浓度。不影响抗肿瘤效应，但粘膜炎、胃肠反应增加。,心脏毒性的预防和治疗,.,个体化给药：对每一位患者进行跟踪检测以评估心肌结构和,/,或功能，检测方法：超声心动、同位素血管造影、心肌活检，至少两项检查可以评估对蒽环类药物的耐受能力。终止用药指征：间歇期,LVEF,45%,或,治疗时,LVEF,下降,10%,心脏毒性的预防和治疗,自由基清除剂,:vitC vitE,辅酶,Q10,-,胡萝卜素,N-,乙酰半胱氨酸 氨磷汀等,心脏保护剂,:,右丙亚胺,(dexrazoxane,),在细胞内水解为的类似物，主要通过与铁离子的螯合而发挥心脏的保护作用,谢谢!,