CRRT医生应该关注

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CRRT：医生应该关注,？,广东省潮州市中心医院,ICU,蔡毅峰,CRRT治疗特点,血流动力学稳定,溶质清除率高,改善营养支持,炎症介质的清除,CRRT的优点,血流动力学稳定,缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况,溶质清除率高,能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症,CRRT的优点,BUN(mg%),CVVH,IHD,Day of treatment,连续性血液净化特点,以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟,最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致,其作用是双向的,原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降,原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升,CRRT指征与时机,1.,液体过负荷保持水平衡,2.代谢产物堆积(氮质血症)清除代谢产物,3.严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡,4.严重的电解质紊乱恢复电解质平衡,5.容量治疗受限营养支持，补充胶体,6.严重的组织器官水肿,7.炎症反应清除或吸附炎症介质,8.中毒清除毒物或药物,9.恶性高热降温,Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345,治疗时机对生存率的影响,CVVH,开始时，生存者的尿素氮（,BUN,）更低,（更低的,BUN=,更早的开始,),无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 00,透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择CVVHD模式。,目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。,CVVHDF对小分子溶质清除率明显增加。,基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。,不同CRRT治疗方式清除能力,中华内科杂志 2001;3:183,CRRT时要计算,超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量,滤过分数（FF)：清除液体量占血浆流量的比值,基于血浆的FF30%,CVVH,中不同剂量对,ARF,疗效的影响,生存率(%)和治疗剂量,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 00,显著差异,没有显著差异,CRRT置换液,成品药液,：,优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月）,缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者,自行配制药液,：,优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方,缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制,关于我们现有的配方,药品,配方,0.9%NaCl,3000ml,50%GS,10ml,10%Calli glu,40ml,25%MgSO,4,4ml,H,2,O,750ml,5%NaHCO,3,200ml,物质,血浆,自配方,葡萄糖mmol/L,3.9-7.8,7.0,Ca,+,mmol/L,2.1-2.5,2.0,Mg,+,mmol/L,2.0-3.0,2.1,Na,+,mmol/L,135-145,146,HCO,3,-,mmol/L,22-27,29.7,K,+,mmol/L,3.5-4.5,4.0,CRRT的抗凝,适当的抗凝,为什么？,抗凝作用,血滤器的效率,液体与溶质的清除,保证体外循环管路通畅,避免血液流失,抗凝过度出血,抗凝剂的选择,肝素,低分子肝素,生理盐水冲洗,局部抗凝：肝素-鱼精蛋白,枸橼酸,前列环素,阿加曲班,肝素,管路预冲(12500U/L),负荷量：1000-3000U,维持量：515U/Kg/h,监测,APTT 30-45s or 2 times,ACT 180-220s,临床,低分子肝素,管路预冲(12500U/L or 20mg/L),负荷量：515U/Kg,维持量：10U/Kg/h,监测,Xa因子,临床,CRRT滤器,滤器TMP影响因素及调整策略,blood in,膜外：废液,膜内：血液,横断面,纤维中空膜,影响因素,滤器膜超滤系数,滤器膜面积,中空纤维内外压力,胶体渗透压,其他,如何处理,及时记录，寻找原因,减少置换液量，减少脱水量,增加前稀，减少后稀,肝素一次性推注3-5mg/L，或增加维持量,增加血流量,更换滤器,CRRT三级水平管理,一级水平,超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计8-24h内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。,二级水平,调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。,三级水平,通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺动脉契压（PAWP）或平均动脉压（MAP）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。,CRRT液体管理,准确记录出入量，一级管理每8-12小时小结1次，二级管理每2-4小时小结1次，三级管理每1小时小结1次。,南京总医院CBP治疗液体出入量统计表,入,量,置换液,5%NaHCO,3,治疗量,饮食,总入量,4000,5=20000 ml,250 5=1250 ml,（1）抗生素：300ml,（2）胶体：600ml,（3）营养：1500ml,0,23650ml,出,量,皮肤失水,呼吸失水,尿量,大便,总出量,800,ml,1000,ml,200,ml,800,ml,2800,ml,超滤量,2000,ml,脱水,计划,总入量总出量超滤量总超滤量,每袋出量,236502800200022850,4570ml,CRRT液体管理中医护配合,1.,配方一定要准确,脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变,正确决定出超滤,输入液量,由医生决定,预计脱水量,由医生决定,出量,根据病人实际情 况,CRRT,出超,由护士执行,CRRT液体管理中医护配合,4.,NaHCO,3,在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒,5.,置换液温度37-40，应根据病人情况调节,6.,静脉营养液、血制品应以泵后输入,7.,透析液及置换液应分别放置并明确标识,8.,应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量,Thank You！,