哮喘的诊断和分级概要ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,哮喘的诊断和分级,内容提要,1,2,3,疾病基础,诊断标准及鉴别诊断,分期及分级,哮喘是一种常见病，多发病，严重影响患者的生活,在一年中，因,哮喘而需要住,院或急诊治疗,的患者,33%,因哮喘而失去,就业机会的患者,58%,因哮喘而无法进行,运动和休闲活动,的患者,79%,因哮喘而有睡,眠障碍的患者,68%,因哮喘而改变自己,原来生活方式,的患者,63%,因哮喘而无法进行,正常的体力活动,的患者,74%,Lai et,al,.J,Allergy,Clin,Immunol,2003;,111(2)263-268,目前,全球范围的哮喘控制现状不容乐观,Presented from ERS07,ATS07,ATS08,40.6,50,47.4,0,20,40,60,80,100,控制或,ACT25,分,未控制或,ACT19,分,患者比例（,%,）,美国（,AIA,）,西欧（,AIRE,）,亚太（,AIRAP2,）,部分控制或,ACT20-24,分,1.9,50.7,40,10,哮喘的定义,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，,T,淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）参与的,气道慢性炎症性疾病,慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的,可逆性气流受限,并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和,/,或清晨发作、加剧。,多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,炎 症,危险因素,(,哮喘的发生,),气道高反应性,危险因素,(,哮喘的发作,),症状,气道阻塞,环境因素,使易感的个体发生,哮喘，或诱发症状，,或使症状加重,/,持续,宿主因素,使个体易于或免于,发生哮喘的因素,哮喘发病机制,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.,www.ginasthma.org,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2,细胞,血管扩张,新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大,/,增生,胆碱能反射,上皮细胞,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,上皮脱落,炎症是哮喘发病的核心,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.,www.ginasthma.org,炎症细胞通过炎症介质介导的作用,炎症细胞,肥大细胞,嗜酸粒细胞,Th2,细胞,嗜碱粒细胞,中性粒细胞,血小板,结构细胞,上皮细胞,平滑肌细胞,内皮细胞,成纤维细胞,神经细胞,介质,组胺,白三烯类,前列腺素类,PAF,激肽类,腺苷,内皮缩血管肽类,一氧化氮,细胞因子,炎症趋化因子类,生长因子,效应,支气管痉挛,血浆渗出,黏液分泌,AHR,结构改变,Asthma and COPD(Second Edition),2009,Pages 399-423,成人或儿童期发病的哮喘具有相似的气道炎症改变,儿童,成人,细胞（,%,）,中性粒细胞,细胞（,%,）,巨噬细胞,淋巴细胞,嗜酸性粒细胞,两组比较：,P=NS,Respiratory Medicine(2006)100,14421450,典型或咳嗽变异性哮喘具有相似的气道炎症改变,Yoo,Y.,et al.Allergy 2004:59(10):10551062.,n=41,n=41,n=20,n=41,n=41,n=20,急性炎症,发作,时间,慢 性 炎 症,气道重塑,哮喘炎症发展过程,急性,炎症,慢性,炎症,气道,重塑,增加炎症细胞数量,上皮损伤,支气管收缩,粘膜水肿,气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气流可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖,细胞外基质,增多,哮喘的病理生理改变,气流受限的,形式,气道壁重塑,纤维化,慢性粘液栓形成,(,粘液分泌增加和炎症渗出,),急性支气管痉挛,(,平滑肌收缩,),继发于炎症的,气道壁水肿,直接和间接的气道高反应性,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.,www.ginasthma.org,气道重塑,呼气,容积,吸气,气流,呼气,容积,吸气,气流,其他因素,炎症,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症,（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,炎症是哮喘发病的核心因素,小 结,慢性气道炎症性疾病,涉及多种细胞和细胞组分,各种细胞和生物活性物质网络的相互作用,慢性炎症可导致气道结构的变化气道重塑,上皮下纤维化,气道平滑肌增生和肥大,新生血管的形成,内容提要,1,疾病基础,诊断标准,及鉴别诊断,分期及分级,2,3,哮喘的临床诊断,通常基于以下症状,阵发性的气急,喘息,胸闷,咳嗽,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.,www.ginasthma.org,哮喘的诊断,家族史,症状特征,体格检查,过敏状况检查,:,发现过敏原,肺功能检查,FEV1,PEF,变异率,支气管激发和舒张试验,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,Global Initiative for Asthma(GINA).2008.,www.ginasthma.org,如何选择肺功能检查项目,通气功能正常,/,不正常均可,PEF,日内变异率,通气功能下降,支气管舒张试验,FEV,1,70,预计值,支气管激发试验,支气管舒张试验,支气管舒张试验：,通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后,FEV1,的变化来判断气道阻塞的可逆性,临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂的疗效,方法：,要求受试者试验前,4h,内停用短效,激动剂,;12h,内停用普通剂型的茶碱或,激动剂口服,;,对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用,24h,。首先测定受试者基础,FEV1,，然后吸入,2,激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后,15,20min,重复测定,FEV1,，计算吸药后,FEV1,改善率。,FEV,1,改善率,x 100,用药后,FEV,1,-,用药前,FEV,1,用药前,FEV,1,结果阳性判断标准：,一秒钟用力呼气容积（,FEV,1,）增加,12%,且,FEV1,增加绝对值,200 ml,结果阴性不足以否定哮喘诊断,林江涛,殷凯生,.,哮喘防治新进展专题笔谈,北京,:,人民卫生出版社,2008:98-99,支气管激发试验,受试者应具备的条件,疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难和听不到哮鸣音,试验前,FEV,1,70%,预计值,停用茶碱类、,2,-,激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素,12,小时，停止口服糖皮质激素,48,小时，停用抗组织胺药物,48,小时,进行激发试验前须经医生检查，心和,(,或,),肺功能不全，高血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验,林江涛,殷凯生,.,哮喘防治新进展专题笔谈,北京,:,人民卫生出版社,2008:98-99,支气管激发试验,结果评价：,PC20,是使,FEV1,下降,20,时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱量。,PC207.8mol(,组织胺,),PC2012.8mol(,乙酰甲胆碱,),FEV,1,下降率,x,100,基础,FEV,1,吸入药物后,FEV,1,基础,FEV,1,提示气道反应性增高,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,Global Initiative for Asthma(GINA).2008.,www.ginasthma.org,PEF,变异率,PEF,昼夜波动率主要用于观察病情变化,许多哮喘患者在夜间清晨发作或加剧，每天定时测定,PEF,有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。,测定方法：每日清晨及下午,(,或黄昏,),定时测定,PEF,，至少连续监测,1,周后，计算每日,PEF,昼夜波动率。,计算方法：,在连续观察中，若,PEF,昼夜波动率增加或,PEF,曲线有进行性下降趋势,提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险,阳性：,PEF,日内（或,2,周）变异率,20,（最大值最小值）,/2,最大值,-,最小值,PEF,变异率,=100%,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,Global Initiative for Asthma(GINA).2008.,www.ginasthma.org,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项,支气管激发试验或运动试验阳性；,支气管 舒张试验阳性,一秒钟用力呼气容积（,FEV1,）,12%,以上，且,FEV1,增加绝对值,200 ml,；,最大呼气流量（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20%,。,符合,1-4,条或,4+5,条者，可以诊断为支气管哮喘,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,Global Initiative for Asthma(GINA).2008.,www.ginasthma.org,内容提要,1,疾病基础,诊断标准及,鉴别诊断,分期及分级,2,3,哮喘的鉴别诊断,哮喘,COPD,支气管扩张,支气管炎,ABPA,变应性支气管肺曲霉病,CSS,变应性肉芽肿性血管炎,上气道阻塞,病变,心脏病变,相关检查,肺通气功能测定,支气管舒张试验或激发试验,PEF,变异率,痰液中嗜酸性粒细胞计数,呼出气,NO,检测,变应原测定,和血清特异性,IgE,测定,相关诊断试验的临床意义,肺通气功能测定,有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一,气道反应性和,PEF,日内变异率,对于有,/,无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘,痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分,NO(FeNO),评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案,变应原皮试或血清特异性,IgE,测定,可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者,内容提要,1,疾病基础,诊断标准及,鉴别诊断,分期及分级,2,3,哮喘的分期,急性发作期,(acute exacerbation),慢性持续期,(chronic persistent),临床缓解期,(clinical remission),支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期,急性发作期,哮喘急性发作期,:,是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期,慢性持续期,慢性持续期,:,是指在相当长的时间内，每周均不同频度和,(,或,),不同程度出现症状,(,喘息、气急、胸闷、咳嗽等,),支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期,临床缓解期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持,3,个月以上,判断标准,:,临床缓解,临床表现,