心梗病人护理查房PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/7/3 Monday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心内科护理查房,宜城市人民医院心血管内科,病历介绍,基本资料,：患者，男，,39,岁，农民，于,2016,年,7,月,13,日入院。,主诉,：胸痛、胸闷伴头晕,15,天，加重一天,现病史,：患者于,15,天前出现轻微日常活动（如步行超过,100,米，上二层楼等）时胸痛、胸闷、气喘、乏力，一般持续数十分钟，休息后好转，伴有头昏，无发热、咳嗽、咳痰、咯血等。无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。病后在家自行口服利尿剂，疗效欠佳。起病以来，患者精神饮食睡眠欠佳，大便正常，小便偏少，体力下降。,既往史,：既往有烟酒的嗜好。有冠心病，心肌梗塞、,2,型糖尿病病史。,2012,年,3,月在我院行,PCI,治疗，前降支和右冠各植入一枚支架。术后一直口服降糖药，硫酸氢氯吡格雷片，阿司匹林肠溶片，辛伐他丁滴丸，美托洛尔等。,2012,年及,2013,年多次因心衰在我科住院治疗，否认高血压和风湿热史，否认乙肝、肺结核等传染病史。无药物及食物过敏史。,体格检查,：,T36.5 ,P96,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP92/65mmHg,神清，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无紫绀，颈软，甲状腺正常，无颈静脉充盈，肝颈返流症阴性。非桶状胸，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，心律,96,次,/,分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾不大，无压痛及反跳痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿，四肢肌张力正常，巴氏征阴性。,相关检查,1,、实验室检查,【,心脏特异肌钙蛋白,】2.6,6.64,7.34,ng/ml,(0-0.06),【N,末端,B,型脑钠肽,】2907pg/ml,(450),【,肝功能,】,谷草转氨酶,59U/L,(13-40),【,心肌酶谱,】,肌酸激酶同工酶,75,17,U/L,(0-25),磷酸肌酸激酶,613,164,U/L,(0-190),【,电解质,】,钙,2.06mmol/L,(2.11-2.52),【,五分类,】【,凝血功能,】,正常,【,血脂,】,甘油三脂,2.38mmol/L,(0-2.3),【,血糖,】,（空腹）,15.33mmol/L,（）,2,、心电图,前壁导联,ST,段下移,T波冠状倒置,3,、影像学检查,患者拒绝做胸部,CT,及心脏彩超,诊 断,冠状动脉粥样硬化性心脏病,支架植入术后状态,急性心肌梗死（前壁,NSTEMI),心功能,级,2,型糖尿病,诊疗计划,1,、遵医嘱予以一级护理，低盐低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息。完善血尿常规、肝肾功能、心肌酶、电解质等相关实验室检查，行心电图、心脏彩超、胸片等辅助检查。,2,、行抗栓，降脂，抗心衰、营养心肌的治疗。,3,、控制血糖和血压，建议选择胰岛素治疗，防止心、脑、肾等靶器官并发症。,4,、择期行,PCI,术。,治疗过程,2016,年,7,月,13,日，患者入院后入,CCU,立即行心电监护及血氧饱和度监测，给予抗心肌缺血、抗凝治疗，调脂稳定粥样斑块，控制血糖：阿司匹林及氯吡格雷各,300mg,嚼服，皮下注射低分子肝素钠。,告知病人及家属要绝对卧床休息，保持大小便通畅，避免劳累、感冒等。,急查心肌酶，肾功能，肌钙蛋白，,BNP,等检查，患者拒绝做胸片及心脏彩超。,入院后第三天出现低热，考虑为心梗后由坏死物质吸收所引起。,择期行,PCI,术。,2016,年,7,月,19,日患者行,PCI,术，结果示左主干正常，左前降支近段,99%,狭窄，原支架通畅，远段支架后狭窄,80%,，左回旋支细小，近中段,80%,狭窄，右冠近中段,80%,狭窄，远端原支架通畅，左右冠均衡型。在右冠近中段、左冠前降支远段及左冠前降支近段分别置入支架一枚。,2016,年,7,月,26,日复查肌钙蛋白、心肌酶、,BNP,未见明显异常。患者一般情况良好，轻度活动时无明显心慌、气喘，无胸痛、胸闷，血压稳定，,HR75,次,/,分，心律齐，无杂音。双下肢无浮肿。患者目前病情稳定，患者及家属要求出院。,冠心病分类,1,、无症状性心肌缺血,2,、心绞痛,3,、心肌梗死（,ST,段抬高性、非,ST,段抬高性）,4,、缺血性心肌病,5,、猝死,定 义,冠心病,：,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病。,心肌梗死,：,指心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌细胞死亡。,病 因,本病病因尚未完全明确，目前认为是多种因素作用于不同环节所致，这些因素亦称为危险因素或易患因素。,主要危险因素,有：,1,、年龄、性别,本病多见于,40,岁以上人群，男性与女性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。,2,、血脂异常,脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。,3,、高血压,血压增高与本病密切相关。,4,、吸烟,吸烟可造成动脉壁含氧量不足，促进动脉粥样硬化形成。,5,、糖尿病和耐糖量异常,与无糖尿病病人相比较，糖尿病病人发生心血管疾病的风险增加,2-5,倍。,次要危险因素,包括：,肥胖，缺少体力活动，进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐，遗传因素，,A,型性格等。,急性心肌梗死,一、发病机制,冠状动脉粥样硬化造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达,2030min,以上，既可发生,AMI,。,二、诱因,1,、,晨起,6,时至,12,时交感神经活动增加，机体应激反应增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。,2,、,饱餐特别是进食高脂肪饮食后，血脂增高，血粘度增高。,3,、,重体活动、情绪过分激动、血压剧升和用力排便时，左心室负荷明显加重，心肌需氧量猛增。,4,、,休克，脱水，出血，外科手术和严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉流量锐减,。,糖尿病,一、定义,：,是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的代谢紊乱。,二、分类,：,I,型糖尿病、,II,型糖尿病、其它特殊类型和妊娠糖尿病,三、诊断：,空腹血浆葡萄糖（,FPG,）：为正常，为空腹血糖过高，,7.0mmol/L,为糖尿病（需另行一天再次证实），空腹的定义是至少,8h,没有热量的摄入。,临床表现,一,.,先兆,50%-81.2%,的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质剧烈、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。心电图示,ST,段一时性的明显抬高或压低，,T,波倒置或抬高。,二、症状,（,1,）,疼痛,：,胸骨后剧烈疼痛，为最早出现的最突出的症状。疼痛的部位于心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。,（,2,）,全身症状,：一般在疼痛发生后,2448h,出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死吸收引起。体温可升高至,38,左右。,（,3,）,胃肠道症状,：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛，于迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。,（,4,）,心律失常,：大部分病人都有心律失常，多发生在起病,12,天，,24h,内最多见。心率失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如频发、多源、成对出现、短阵室速或呈,R on T,现象的室性期前收缩为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,（5）,低血压和休克,：主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。主要表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少等休克症状。,（6）,心力衰竭,：主要为急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。,三、心功能分级,心功能分级,依据及特点,级,病人患有心脏病，但日常生活量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛,级,体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可能出现上述症状，休息后很快缓解,级,体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般 活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后方可缓解,级,不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重,诊断要点,急性心肌梗死的诊断标准，必须至少具备下列三天标准中的两条：,1,、缺血性胸痛的临床病史；患者在步行超过,100,米或上二层楼梯时出现过胸痛。,2,、,心电图的动态演变,。,3,、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,。,对老年人病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，并先按急性心肌梗死来处理。,治疗,原则,保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及,时,处理并发症防止猝死。,一、一般治疗：,1,、监,测：急性期应住在,CCU,，进行心电、血压、呼吸监测一周。,2,、休息：,病人未进行再灌注治疗前，应绝对卧床休息，减少不良刺激。,3,、吸氧,：间断或持续吸氧一周。,4,、药物治疗：无禁忌症者立即给予嚼服拜阿司匹林、氯吡格雷各,300mg,。,二、对症处理：,（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛，一般皮下注射吗啡,5,10mg,，舌下含化消心痛,5,毫克或者微泵输入硝酸甘油组。,（二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测，根据中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因，给予针对性治疗。,（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。,（四）治疗心力衰竭：严格休息、镇痛或吸氧外，可先用利尿剂，常有效而安全。,（五）糖尿病治疗：指导糖尿病饮食，口服降糖药，监测血糖。,。,三、再灌注心肌：血管开通时间越早，挽救的心肌越多。积极的治疗措施是起病,3-6,小时（最多,12,小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。,（,1,）溶血栓治疗：所有在症状发作后,12,小时内就诊的,ST,段抬高的心肌梗死病人若无禁忌症均可考虑溶栓治疗。发病虽超过,12,小时但仍有进行性胸痛和心电图,ST,段抬高者也可考虑溶栓治疗。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。,（,2,）经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）：,有条件的医院对具备适应症的病人应尽快实施,PCI,可获得更好的治疗效果。,（,3,）紧急主动脉,-,冠状动脉旁路移植术,护 理,1,、休息,：发病,12,小时内绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋，有利于缓解疼痛，并协助患者取半坐卧位以减少血液回流，减轻心脏负荷。病情稳定后鼓励患者早期活动，但必须在护士的监测下进行，以不引起任何不适为度。,2,、给氧：,鼻导管给氧，氧流量为,2-5L/min,，以增加心肌供氧，减轻缺血和疼痛。将血氧饱和度维持在,95%,以上，以防出现脏器功能障碍甚至多器官功能衰竭。,3,、饮食：,起病,4-12,小时内给予流质饮食，以减少胃部扩张，逐渐过渡到低盐、低脂、低糖、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。保持大便通畅，及时增加富含纤维素的食物，避免用力排便加重心衰。,4,、用药护理：,密切观察药物疗效及用药后的不良反应。、冠心病用药：,a.,抗血小