妇科肿瘤标志物的临床应用及进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇科肿瘤标志物的临床应用及进展,内容,肿瘤标志物的定义与用途,妇科肿瘤标志物的分类与临床应用,SCC,与宫颈癌,CA125,、,HE4,、,ROMA,公式与卵巢癌,小结,肿瘤标志物的定义,指在恶性肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌的或是由机体对肿瘤反应而异常产生和,/,或升高的、反映肿瘤存在和生长的一类物质。,包括蛋白质、激素、酶及同工酶、多胺及癌基因产物等。,存在于病人的血液、体液及组织中。,肿瘤标志物的用途,肿瘤的早期发现,筛查,诊断、良恶性鉴别与分期,疗效监测,预后判断,复发指标,妇科肿瘤标志物的分类,胚胎、胎盘性标,志,物,：如,CEA,、,AFP,、,HCG,、,SP1 (,妊娠性糖蛋白,),、,BFP(,碱性胎蛋白,),糖链抗原,/,糖蛋白标,志,物,：如,CA125,、,CA19-9,、,CA72-4,、,SCCA(,鳞状细胞癌抗原,),、,OCA(,卵巢癌抗原,),、,OCAA(,卵巢囊腺癌相关抗原,),酶类标,志,物,：如,ALP,、,ACP,、,LDH,激素类标,志,物,:,如雌激素、,ER/PR,（雌,/,孕激素受体）,基因类标,志,物,：如,P53,病毒类标,志,物,:,如,HPV,其它标,志,物,CEA,（癌胚抗原）,CEA,是临床应用最早的肿瘤标志物之一，是一,非特异性的,上皮性肿瘤标志物。卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、阴道癌均可见血清,CEA,升高。,CEA,在卵巢上皮癌中灵敏度约,10,40,高水平的,CEA,主要见于,黏液性细胞癌,（如,卵巢粘液性囊腺癌、宫颈粘液性腺癌）。,AFP,（甲胎蛋白）,AFP,是由胚胎卵黄囊及胚胎肝细胞产生的一种糖蛋白。,AFP,是,卵巢恶性生殖细胞肿瘤,敏感而特异的肿瘤标志物，特别是,卵黄囊瘤,及,胚胎细胞癌,中更高，这对于鉴别卵巢肿瘤的类型很有价值。,未成熟畸胎瘤可升高。,HCG,（,绒毛膜促性腺激素）,HCG,是一种糖蛋白激素，正常情况下由妊娠胎盘滋养细胞产生。,正常妊娠妇女血清,HCG,测定呈双峰曲线，妊娠早期每两天增加,1,倍，妊娠,10,周时达到峰值，中位数一般为,10,万,mIU/ml,，于第,10,周到,20,周下降，降到峰值水平的,20,，维持在这个水平，在分娩前有少量增加，分娩后,1,3,周降到非妊娠时的水平。,HCG,经研究，每产生,1,IU,HCG,需要,10,5,个滋养细胞工作一天，血清,HCG,浓度与肿瘤体积有很好的相关性，,这种定量关系十分重要。,HCG,是,滋养细胞肿瘤,非常重要的标志物,，,对绒毛膜癌、卵巢原发性绒癌、胚胎癌具有特异性诊断价值，混合性生殖细胞肿瘤中也有升高。,错觉,HCG,及错觉绒癌综合征,在少数无妊娠、无滋养细胞疾病史的妇女血清中可测到,持续低水平的,HCG,，,而被误诊为绒癌接受了不必要的化疗。该现象称为,错觉,HCG,及错觉绒癌综合征,。,主要原因是人体内能与动物抗体结合的异嗜性抗体的存在，造成,HCG,假阳性反应。,研究发现约,1,3%,的健康妇女血清中存在异嗜性抗体。,CA125,最初是以卵巢浆液性囊腺癌细胞株作为抗原所产生的单克隆抗体所识别的糖蛋白,一直以来，,CA125,被认为是,卵巢上皮癌,最好的标志物，是目前研究最多且应用最广的妇科肿瘤标志物,卵巢上皮癌,的阳性率为,75.5,是,卵巢非粘液性上皮癌,的重要标志物，其敏感性为,80,96.7,，特异性为,75,89,粘液性腺癌的阳性率较低，为,53.8,CA125,但约,1%,的健康妇女、,3%,的良性卵巢疾患、,6%,的其它非肿瘤情况,(,早孕、炎症、结核等,),均可使血清,CA125,升高,CA125,尚不能作为在人群中筛查散发型卵巢癌的指标,最近有研究指出，,CA125,是卵巢癌最重要的预后指标，尤其是在,3,个化疗疗程后更具意义,CA19-9,卵巢癌有,37, ,53,的阳性率,CA19-9,检测的敏感性因卵巢癌组织类型的不同而有区别，对非黏液性的敏感性只有,27,，不如,CA125,，但对,卵巢黏液性癌,较敏感，其阳性率可达,83.8,因此，,CA19-9,主要是对检测,黏液性癌,及,透明细胞癌,有较高敏感性,临床常将,CA19-9,与,CA125,联合检测，用于卵巢癌的诊断及病情监测,CA72-4,CA72-4,是胃肠道与卵巢肿瘤的标志物，增高见于,67%,卵巢癌,但是正常人和良性胃肠道疾病阳性率有,4%,和,7%,左右,ER /PR,（,雌,/,孕激素受体）,长期的、大量的激素作用与妇科肿瘤的发生密切相关，表现为肿瘤组织上受体的增减或受体功能的丧失,子宫内膜癌中受体阳性者无疾病生存时间明显长于受体阴性者,孕激素受体阴性者淋巴转移几率高,雌孕激素受体可作为,子宫内膜癌,独立的预后指标,p53,p53,蛋白的过量表达大约可见于,50,晚期卵巢癌,，并且主要为浆液性、分化程度低、高组织级别的卵巢癌,在子宫内膜癌中也可见,p53,基因突变,p53,蛋白染色与淋巴血管侵袭正相关,HPV,（人乳头瘤病毒）,属于嗜上皮性病毒,HPV16-,与宫颈鳞癌有关,HPV18-,与宫颈腺癌有关,SCCA,（,鳞状细胞癌抗原）,SCC,抗原最早是,从子宫颈鳞癌的肝转移灶中提取的一种蛋白质,SCC,抗原在正常的宫颈上皮内存在，在增生性病变和鳞癌时表达明显增加,，主要存在于含鳞癌成分的宫颈癌中，,是目前为数不多的宫颈癌肿瘤标志物之一,EGTM,Guidelines,欧洲肿瘤标志物专家组,对宫颈癌的 指南和推荐,EGTM = European Group on Tumor,Markers,欧洲肿瘤标志物专家组,对于鳞状细胞癌，,SCC is the marker of choice!,Based on currently available evidence, the use of CEA, TPA,CYFRA21-1,hCG,hCG,cf,for cervical cancer is,not,recommended,.,SCC,与宫颈癌,宫颈癌概况,是女性生殖道最为常见的肿瘤,近年来有发病率升高，发病年轻化的特点,近年来认为,HPV,感染是导致宫颈癌重要的病因,李媛媛（,1961-2002,）,梅艳芳（,1963,2003,）,宫颈癌死亡率,在全球范围的妇科癌症中，宫颈癌是导致死亡的主要原因,发生率,: 493,243,例,/,年,死亡率,: 273,505,率,/,年,全球范围内的死亡率为,55%,Sources: http:/www-,dep.iarc.fr,/,http:/,www.nacb.org/lmpg/tumor_LMPG_draft_PDF.stm,宫颈癌,85%,肺癌,30%,头部及颈部癌症,90%,食道癌,50%,肛门癌,85%,皮肤癌,20%,鳞状上皮细胞癌,各类癌症中性质为鳞状上皮细胞癌的比例：,宫颈癌的分期,期别,描述,5,年生存率,0,期,原位癌,100,期,癌瘤限于宫颈,a 95%b 8590%,期,癌瘤超出宫颈但浸润未达盆壁癌瘤已累及阴道但未达下,1/3,a 7580%b 65%,期,癌瘤浸润已达盆壁肿瘤累及阴道下,1/3,除外其他原因引起的肾盂积水或肾无功能,2040%,期,癌瘤已超出真骨盆，侵犯膀胱或直肠粘膜,2040%,宫颈癌期别与,SCC,阳性率,Sources:,De,Bruijn,et.al,.,“,The Clinical Value of,Squamous,Cell Carcinoma Antigen in Cancer of the Uterine Cervix.,”,Tumor Biology 19:505-516. 1998.,Molina R,et.al,.,“,CYFRA 21.1 in Patients with Cervical Cancer: Comparison with SCC and CEA .,”,Anticancer Research 25:1765-1772. 2005.,预后价值,宫颈癌,IB,期及,IIA,期的患者,除了淋巴结状态之外,治疗前,血清,SCC,浓度可作为存活期的最佳独立预测因子,Cox,回归分析, p0.05:,独立预后因子,p1.9g/L,患者即使淋巴结状态为阴性,其疾病复发的相对危险约为,SCC,正常的患者的,3.5,倍,关注值,2:,SCC5g/L,是针对于局部晚期宫颈癌患者化疗响应状况预测的最佳独立鉴别点 如,SCC5g/L,则无病存活期大大下降,预后价值,Source:,De,Bruijn,et.al,.,“,The Clinical Value of,Squamous,Cell Carcinoma Antigen in Cancer of the Uterine Cervix.,”,Tumor Biology 19:505-516. 1998.,宫颈癌复发的早期检出,46,74,的宫颈癌复发病例，,SCC,会在临床症状出现前上升，,提早时间为,2,7.8,个月,Source: A.,Gadducci,et al./Critical Reviews in Oncology/Hematology 66 (2008) 10-20,一线治疗后宫颈癌患者随访期间，血清,SCC,浓度上升与临床复发间的间隔时间,CA125,、,HE4,、,ROMA,公式与卵巢癌,卵巢癌的现状,一个难题：无成熟的早期诊断方法；,二个,70%,：确诊时约,70%,已属晚期；治疗后即使是已达到临床完全缓解的病人仍有,70%,最终将复发,卵巢癌的诊断,盆腔检查,超声检查,CT,扫描,CA125,测定,ACOG(,美国妇产学会,),推荐绝经前妇女超过,200 U/,mL,或绝经后妇女大于,35 U/,mL,活检,Roett,MA and Evan R. Am,Fam,Physician. 2009;80:609-616.,American Cancer Society,CA125,应用现状,CA125,同样可在下列情况中升高,:,子宫内膜异位症,怀孕,出血性囊肿,盆腔炎,异常浆膜积液,CA125,针对于卵巢癌的诊断价值,在,30,%,-,50%,的一期患者中升高,80%,的晚期患者中升高,需要更为出色的诊断方法,然而,I/II,期卵巢癌检出灵敏度较低,HE4,HE4,（,Human,Epididymis,Secretory,Protein,4,，人附睾分泌蛋白,4,）,1991,年从人的附睾中克隆出,cDNA,，编码的蛋白质与细胞外蛋白酶抑制剂有很高的同源性，是一种酸性蛋白质。,1999,年,Schummer,等发现,HE4 mRNA,在卵巢癌组织中高表达，而在癌旁组织中不表达。,HE4,在恶性肿瘤中的高表达多见于卵巢癌、子宫内膜癌。,HE4,在早期（,I,期）的卵巢癌中的敏感性及检测卵巢癌总的敏感性均高于,CA125,，是卵巢癌敏感及特异的标志物，可用于对卵巢癌的早期诊断及辅助监控卵巢癌患者的治疗情况。,英国的一项研究：对,200,，,000,名妇女用,30,多种肿瘤标志物分别单独或与,CA125,联合进行卵巢癌筛查，,HE4,可以使诊断卵巢癌的敏感度和特异度提高,。,CA125,和,HE4,是迄今为止仅有的美国食品药品管理局批准作为临床卵巢癌监测的两个肿瘤标志物。,HE4,的研究,各肿瘤标志物针对于,I,期卵巢癌的灵敏度表现,Sensitivity (%) at,Marker,ROC-AUC (%),95% Specificity,98% Specificity,CA125,70.0,15.1,7.7,HE4,76.5,45.9,30.8,SMRP,64.6,30.3,15.4,CA72-4,74.7,23.1,23.1,CA125+HE4,75.1,39.5,38.4,CA125+SMRP,72.8,30.6,23.0,CA125+CA72-4,71.7,30.0,23.1,CA125+HE4+CA72-4,75.5,38.4,38.4,HE4,独立检测对于,I,期卵巢癌具有最佳灵敏度,Moore RG et al.,Gynecol,Oncol,2008;108:402-408,多联肿瘤标志物灵敏度表现,针对卵巢癌所有类型及期别进行统计,Sensitivity (%) at,Marker,ROC-AUC (%),95% Specificity,98% Specificity,CA125,83.6,43.3,23.9,HE4,90.8,72.9,64.2,CA125+HE4,91.4,76.4,71.6,CA125+SMRP,86.3,56.8,50.7,CA125+CA72-4,86.2,45.1,31.4,HE4+SMRP,91.4,71.6,65.7,HE4+CA72-4,90.9,70.2,67.2,CA125+HE4+SMRP,91.1,74.7,71.7,CA125+HE4+CA72-4,91.4,78.7,71.5,CA125,与,HE4,联合检测对于卵巢癌具有最佳灵敏度表现,Moore RG et al.,Gynecol,Oncol,2008;108:402-408,对于患者进行危险分级的工具,诊断难题,:,是否有方法在术前就能确认盆腔肿块的良性或恶性状况？,ROMA,Risk of Malignancy Algorithm,恶性肿瘤危险程度计算公式,针对存在腹部肿块患者进行危险评估的工具,计算公式,绝经后妇女,: PI = -8.09 + 1.04 x LNHE4 + 0.732 x LNCA125,绝经前妇女,: PI = -12.0 + 2.38 x LNHE4 + 0.0626 x LNCA125,预测可能性,(,患有卵巢癌的可能性,),预测可能性,% =,exp(PI,) / 1 +,exp(PI,) * 100,ROMA,截断值,ROMA,分级准确性表现,小结,治,疗前,SCC,浓度可被视为宫颈癌具有显著意义的独立预后因子,CA125,与,HE4,联合应用可为卵巢癌提供更为灵敏的诊断工具，提高,I,期卵巢癌的检出率,通,过,ROMA,计算，可对存在腹部肿块的患者在术前提供准确的恶性危险程度分级信息,谢 谢,