血液透析抗凝技术的应用与护理

,*,*,*,*,血液净化抗凝技术及护理,血液净化常用的抗凝技术,普通肝素抗凝技术,低分子量肝素抗凝技术,无肝素抗凝技术,局部枸橼酸盐抗凝技术,血液净化常用的抗凝技术,一、普通肝素抗凝技术,肝素是由两种多糖交替连接而成的多聚体，分子量,6000-25000Da,。,通过与抗凝血酶,III(AT-III),结合，使之构型改变，与凝血酶、凝血因子,Xa,、,IXa,、,XIIa,结合并灭活。是常用的抗凝剂，在体内外都有抗凝血作用。,血液净化常用的抗凝技术,普通,肝素抗凝具有很多优点：,起效快（,3-5min,）,半衰期短（,1-1.5h,）,鱼精蛋白可中和,同时普通肝素是混合物,，存在,许多差异性片断，导致药物结,合率、清除率不同，以及其它,问题：,自发性出血,高脂血症,骨质疏松,血小板减少,脱发,过敏反应,血液净化常用的抗凝技术,肝素的半衰期在个体间差异很大，正常人为（,378,）分钟，尿毒症患者可延长至,60-90,分钟。所以应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中，密切监测。,并发症的防治,对透析过程突发出血的患者立即停用，并给予肝素拮抗剂,鱼精蛋白（,1:1,或,1:2,）,有潜在出血危险的患者可选择低分子肝素,高危出血患者不宜使用肝素,肝素在透析过程中的应用,体内首剂肝素：于血液透析开始前,35,分钟，按,的剂量或遵医嘱由静脉端一次性注入。,追加肝素：遵医嘱从血液透析动脉管路上的肝素管 路端由肝素泵持续输注。,必要时应随时监测凝血指标,透析结束前,3060,分钟停止给药,血液净化常用的抗凝技术,普通肝素抗凝技术,低分子量肝素抗凝技术,无肝素抗凝技术,局部枸橼酸盐抗凝技术,血液净化常用的抗凝技术,二、低分子肝素抗凝技术,低分子量肝素,LMWH,通过普通肝素解聚而获得的,主要抑制,Xa,活性，对凝血时间影响小，显现明显的抗栓,/,抗凝作用分离现象。出血危险性小，生物利用度高，半衰期长，使用方法安全，有效，更适宜长期使用的抗凝剂。,血液净化常用的抗凝技术,其抗凝疗效至少与普通肝素相当,出血并发症更少,使用更方便，无需监测,Xa,因子活性,ERA-EDTA,（欧洲肾脏协会,-,欧洲血透和移植协会）指南明确指出,:,LMWH,比普通肝素更适宜血透,低分子肝素的不良反应,不能完全避免出血，必要时用鱼精蛋白中和，但效果不如普通肝素,发生率,普通肝素,罕见，应用肝素过敏者不能用,LMWH,血小板减少,出血,2,1,3,过敏,低分子肝素在透析过程中的应用,时间,5h,透前一次性静脉注射，不需要追加剂量。,总剂量的,2/3,透析前，,1/3,透析,2.5,小时后应用。,1,、低分子肝素钠,5000IU/0.4ml/,支,2,、低分子肝素钙（速碧林）,：,4000AxaIU/0.4ml/,支,6000AxaIU/0.6ml/,支,3,、达肝素钠（法安明）,：,5000IU/,支,4,、依诺肝素钠（克赛）：,4000AxaIU/0.4ml/,支,6000AxaIU/0.6ml/,支,目前临床常用的低分子肝素,血液净化常用的抗凝技术,普通肝素抗凝技术,低分子量肝素抗凝技术,无肝素抗凝技术,局部枸橼酸盐抗凝技术,血液透析常用的抗凝技术,三、无肝素透析,适用于：,活动性出血、有高危出血倾向的患者，如脑出血、消化道出血、近期手术、大面积创伤或创伤性检查等,应用肝素有禁忌症者，如肝素过敏、肝素引起血小板减少症等,无肝素在透析过程中的应用,1.,保证血管通路有充足的血流量，防止因血流量 不足引起凝血。,2.,选择生物相容性好的透析器。,3.,专人观察和护理。,血液净化常用的抗凝技术,普通肝素抗凝技术,低分子量肝素抗凝技术,无肝素抗凝技术,局部枸橼酸盐抗凝技术,四、局部枸橼酸盐抗凝技术,抗凝原理：,枸橼酸钠能与血中游离钙螯合生成难以解离的可溶性复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用,输入方法：,血液进入透析器时枸橼酸钠浓度维持在2.5,-,5mmol,/,L，即可获得满意的抗凝效果,血液透析常用的抗凝技术,局部枸橼酸,枸橼酸钠,氯化钙,护理,一、常规肝素抗凝的护理,血液透析前：,详细询问患者有无出血倾向或出血现象,皮肤黏膜淤血,牙龈出血,眼底出血,痰中带血,痔疮出血,月经过多,认真查看患者病史,有无外伤、手术、内出血,最近血常规报告,护理,肝素首剂的配制：,。,将肝素一支2ml，,100mg,125000U,稀释成20ml,5mg/ml,护理,血液透析中观察和护理,透析前,3,-,5,min,遵医嘱给予肝素首剂,透析过程中严密监测患者的 生命体征,严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入，观察肝素夹子是否处于开放状态，防止因肝素未追加而使透析器和管路凝血,严密观察透析机上的动脉压、静脉压和跨膜压,护理,严密观察透析器和管路内血液的颜色,动脉压、静脉压和跨膜压下降,血液颜色变暗、透析器,“,黑线,”,静脉壶呈现泡沫状或小凝块,提示出现不同程度的凝血,护理,透析过程中血流量在200-300ml之间为宜,血流量不足，应及时处理,透析过程中严密观察穿刺针处有无渗血,透析结束前30-60min及时停肝素泵和夹毕肝素夹子,护理,透析结束后观察透析器和管路，是否有血液凝固现象,肝素抗凝后的宣教,以便下次透析时及时调整肝素用量,由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血的障碍,避免碰撞、擦伤、摔倒等外伤,血液透析后创伤性的检查和治疗应在4-6h后进行,避免进食过烫、过硬食物,保持大便通畅，不用力解大便,观察穿刺针处有无出血现象,护理,二、低分子量肝素抗凝的护理,使用前做好三查七对工作，询问患者有无过敏史，出血史,准确配制低分子肝素,剂量正确，两人核对,透析过程中，每隔30min巡视机器上的静脉压，动脉压，跨膜压,定期检测凝血功能,低分子肝素钠的配制,：,将低分子肝素钠一支,0.4,ml,5000U,稀释成,5,ml,1000U/ml,低分子肝素钙（速碧林）的配制：,将低分子肝素钠一支,0.4,ml,稀释成,4,ml,护理,三、无肝素透析的护理,在患者能够耐受的情况下，尽量调高血流量，250-300ml之间,定时用生理盐水冲洗透析器和管路，一般,30-60min冲生理盐水150-200ml一次,护理,根据生理盐水冲洗量，应当适当调整超滤量,透析过程中，加强巡视，注意动静脉压力的变化（,上升提示有凝血可能，加强冲洗）,严密观察透析器和管路内血液颜色的变化,（颜色变黑有凝血可能，同时观察动脉壶张力，上升提示凝血可能）,无肝素透析时，勿在动脉端输血和营养液,总结,抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部分。,针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个体化”抗凝。,普通肝素抗凝时应侧重于出血观察,结束透析后延长穿刺点压迫时间以防止局部血肿,无肝素透析时，应当侧重血流量和透析器及管路凝血的判断，出现凝血，及时处理,