糖尿病的诊断与分型1

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,*,*,糖尿病的诊断与分型,世健会中国糖尿病教育项,目,1,近年来，由于对糖尿病病因、分子生物学和免疫学研究获得大量突破性进展，于1997年经美国糖,尿病学会(,ADA),委员会报告公布，提出了更新糖尿病分型和诊断标准的建议，并于1998和1999年经世界卫生组织（,WHO）,咨询委员会认可。,世健会中国糖尿病教育项,目,2,糖尿病的定义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和/或作用不足（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾 病群；,慢性高血糖可致各种器官尤其眼、肾、神 经及心血管损害，引起功能不全或衰竭；,遗传及环境因素共同参与了发病过程。,世健会中国糖尿病教育项,目,3,糖尿病的描述,典型的高血糖症状包括：多尿、多饮、,体重下降，有时也可完全无症状；,糖尿病的急性并发症包括：酮症酸中毒，高渗性非酮症昏迷以及感染；,糖尿病的慢性合并症包括：视网膜病变、肾脏病变、心脏及血管病变、以及神经病变等,世健会中国糖尿病教育项,目,4,糖尿病分型标准,修改糖尿病分型的基础：,为了满足流行病学及临床医学研究需要，并对糖尿 病进行有效的临床控制，构建一个具有实际意义的 统 一的术语体系、及一个能 鉴别糖尿病各种亚型的 分型体系非常必要；,80年代延用至今的,WHO,糖尿病分型体系强调了糖尿病的异质性，但是当时对一些糖尿病亚型，如青少年起病的成人型糖尿病(,MODY),等的病因尚无所知，对1型糖尿病的免疫学研究亦方始起步；,10多年来对这些情况的认识已有长足进步，因此有 必要根据现今的糖尿病认识水平对旧的分型标准进 行修订，使其更为接近于病因学分型。,世健会中国糖尿病教育项,目,5,新糖尿病分型标准(1),糖尿病分型标准(1997年,ADA,标准),1型糖尿病,(胰岛素,细胞破坏导致 胰岛素绝对缺乏),A.,免疫介导性,B.,特发性,2型糖尿病,(胰岛素抵抗为主，伴有 胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗),世健会中国糖尿病教育项,目,6,新糖尿病分型标准(2),糖尿病分型标准(1997年,ADA,标准):,其他特殊类型糖尿病:,A.,胰岛,细胞功能基因异常:,染色体12 肝细胞核因子1,(HNF1),基因，,即,MODY3,基因,染色体7 葡萄糖激酶(,GCK),基因，即,MODY2,基因,染色体20 肝细胞核因子4,(HNF4),基因，,即,MODY1,基因,线粒体,DNA,常见为,tRNA,Leu,(UUR),基因,nt,3243 AG,突变,世健会中国糖尿病教育项,目,7,新糖尿病分型标准(3),B.,胰岛素作用基因异常:,A,型胰岛素抵抗、小精灵样综合症、,Rabson,-Mendenhall,综合症、脂肪萎缩性糖尿病及其他,C.,胰腺外分泌病变；胰腺炎、创伤/胰腺切除手,术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、,纤维钙化性胰腺病及其他,世健会中国糖尿病教育项,目,8,新糖尿病分型标准(4),D.,内分泌腺病：肢端肥大症、,Cushing,综合症、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素,瘤、醛固酮瘤及其他；,E.,药物及化学诱导：,Vacor,(,杀鼠剂)、戊脘脒、烟酸、,糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、,-,肾上腺素能,激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠和,a-,干扰素及其 他,F.,感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他；,G.,免疫介导的罕见病类：僵直综合症，抗胰岛素受体,抗体及其他;,世健会中国糖尿病教育项,目,9,新糖尿病分型标准(5),H.,伴糖尿病的其它遗传综合症：,Down,综合症、,Turner,综合症、,Klinefelter,综合症、,Wolfram,综合症、,Friedrich,共济失调、,Wuntington,舞蹈病、,Laurence-Moon-,Beidel,综合症、强直性肌营养,不良、卟啉病、,Prader,-Will,综合症及其它,妊娠糖尿病（）,世健会中国糖尿病教育项,目,10,新糖尿病分型的特点(1),胰岛素依赖型糖尿病(,IDDM)、,非胰岛素依赖型糖尿,病(,NIDDM),及糖耐量减退(,IGT),三个名称不再用于分,型。这些是糖尿病的发展过程的名称;,“1型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯数字而非罗马数字表示;,有关“营养不良相关性糖尿病”：营养不良可能影响糖尿病的表现，但无有力证据证实蛋白质不足可以直接诱发糖尿病。因此，“营养不良相关性糖尿病”这一分类被摒弃，而将“纤维钙化性胰腺病”划入胰腺外分泌病变引起的糖尿病(属于其它特殊类型糖尿病),世健会中国糖尿病教育项,目,11,新糖尿病分型的特点(2),“糖耐量减退”只能被看作机体的糖稳定性减退状态，空腹血糖水平的一个相应阶段被命名为“空腹血糖异 常”(,impaired fasting glucose,IFG);,“,妊娠糖尿病”被保留。且提议在妊娠妇女中进行有 选择的而非普遍的葡萄糖耐量筛查;,取消了“2型糖尿病”中肥胖与非肥胖亚型上的应用;,分型更多地依赖于病因学诊断手段(如,ICA，IAA，G-AD65Ab,IA-2Ab,等胰岛自身免疫抗体测定以及基因诊断).,世健会中国糖尿病教育项,目,12,修改糖尿病诊断标准的理论基础,血浆葡萄糖水平是一个连续分布的定量指标，可能存在一个大致的分割点，即阀值，高于此阀值则血糖增高引起的不良后果的风险大为增加，反之亦然。然而目前国际通用的,WHO,糖尿病诊断标准中空腹血浆葡 萄糖(,FPG),水平分割点(7.8,mmol,/L),与口服葡萄糖耐量 试验(,OGTT),中2,h,血浆葡萄糖(2,hrPG,),水平分割点(11.1,mmol,/L),并不相应。虽然,FPG7.8mmol/L,者，,OGTT,中2,hrPG,多11.1,mmol,/L;,但反之却不然，,OGTT2hrPG11.1mmol/L,者仅25,FPG 7.8mmol/L。FPG7.0mmol/L,以上者，糖尿病视网膜 病变就有逐渐 增高趋势。,世健会中国糖尿病教育项,目,13,糖尿病诊断标准(,ADA)(,一),糖尿病症状随机血浆葡萄糖水平11.1,mmol,/L(200mg/dl),或,FPG,水平7.0,mmol,/L(126mg/dl),或,OGTT,试验中，2,hPG,水平11.1,mmol,/L(200mg/dl),注：,a.“,任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的 时间；,b.“,空腹”：至少8小时内无任何热量的摄入；,c.“OGTT”：,以75,g,脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服；,d.,在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复,检测；,e.,常规临床以,OGTT,为首选，流行病学调查以,FPG,为首选。,世健会中国糖尿病教育项,目,14,糖尿病诊断标准(,ADA)(,二),糖尿病诊断的分割点,世健会中国糖尿病教育项,目,15,根据静脉血浆的初步诊断,糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准,mmol,/L(mg/dl),糖尿病:,空腹或,7.0(126),葡萄糖负荷后2,h,/,或随机*,11.1(200),糖耐量低减(,IGT):,空腹(如果测定)和 7.0(126),葡萄糖负荷后2,h,7.8(140),且11.1(200),空腹血糖受损(,IFG):,空腹 6.1(110)且7.0(126),2,h(,如果测定)7.8(140),16,WHO,血糖指标图示,IGT,IFG,NGT,糖尿病,75,gOGTT,2,小时血糖值,(,mg/dl),(,mg/dl),126,110,空腹血糖,140 199,IGT,17,新糖尿病诊断标准的特点,确定,FPG6.1mmol/L,为正常空腹血糖，,OGTT 2hrPG7.8mmol/L,为正常糖耐量；,增加与糖耐量减退相应的空腹血糖异常(,IFG),阶段，即,FPG6.1mmol/L,但7.0,mmol,/L；,将原来,WHO,糖尿病诊断标准中，,FPG,分割点由 7.8,mmol,/L,降至7.0,mol/L,而,OGTT2hrPG,和随机血浆 葡萄糖水平仍为11.1,mmol,/L；,提倡首选,FPG,作为糖尿病筛选诊断方法，,OGTT,不作临床常规使用；,“妊娠糖尿病”的诊断仍延用以往通用标准,世健会中国糖尿病教育项,目,18,妊娠糖尿病(,GDM),筛查及诊断标准(一),世健会中国糖尿病教育项,目,19,妊娠糖尿病(,GDM),筛查及诊断标准(二),24,周-28周孕妇需空腹进行50,g,葡萄糖筛查试验1小时，大于7.2,mmol,/L,者应进行100,g,葡萄糖诊断试验。在100,g,葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病；,对于年龄25岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规,GDM,筛查。相反，对于年龄25岁或年龄25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠2428周 中进行糖尿病筛查。,世健会中国糖尿病教育项,目,20,在群体中进行糖尿病筛查,年龄45的无症状个体均需进行糖尿病筛查，若,FPG 5.6mmol/l,或随机血糖,6.5,mmol,/l,需进一步作,OGTT.,若正常，则每2-3年重复检查,若个体存在下列高危因素，则筛查年龄降低且筛查频,率增加：,1.,肥胖(,BMI27kg/m,2,或超过正常体重的120)、,2.一级亲属有糖尿病史,3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大儿（,4.0,kg）,4.,血压18.7/12,kPa,(,即140/90,mmHg),5.HDLC0.91mmol/L(,即35,mg/dl),和/或,TG2.75mmol/L(,即250,mg/dl),6.,以往筛查有,IFG,或,IGT,世健会中国糖尿病教育项,目,21,筛查方法,尽管,OGTT2hrPG,和,FPG,均是较为合适的 筛查试验，但提倡采用,FPG,标准，因为 这一方法较简单，易被患者接受，其重复性好，费用亦低廉。但检出,FPG,异常者，应采用三种诊断标准中之一复核确 认。,世健会中国糖尿病教育项,目,22,有助于糖尿病分型的临床情况(1),有无任何胰腺疾病；,有无其他内分泌腺疾病；,用药史；,患者起病25岁但起病2年内不需用胰岛素 治疗；,家族内同代或连续数代有多个糖尿病患者,世健会中国糖尿病教育项,目,23,有助于糖尿病分型的临床情况(2),有无其他遗传综合症；,有无酮症倾向，必需用胰岛素；,是否妊娠。有上述情况应作相应检查如胰岛自身免 疫抗体,GAD65Ab、IAA、IA-2、1A-2,检测及基因诊断。,世健会中国糖尿病教育项,目,24,糖尿病的诊断与分型(1),糖尿病的诊断与分型应致力于建立一个能够确切反映疾病病因学和/或发病机制的分型体系,为疾病的病因学诊断提供指南，并有利于早期,诊断发现患者，从而在根本上降低糖尿病及相,关疾病的患病率及病死率，提高国民的总体健,康水平；,1997年,ADA,的糖尿病诊断及分型标准即以此次为目标、结合现今对糖尿病的认知及实验技术而建立起来的标准。它从一个侧面强调了高血糖的危害性，且增加了早期诊断的机率。,世健会中国糖尿病教育项,目,25,糖尿病的诊断与分型(2),然而这一诊断及分型标准并非十分完美，,随着人们对糖尿病病因学的深入研究，,及对糖尿病慢性并发症危害性的进一步,了解，将会进一步修订糖尿病诊断与分,型标准。,世健会中国糖尿病教育项,目,26,