小儿全麻苏醒期躁动-王英伟

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿全麻苏醒期躁动,上海交通大学医学院附属,新华医院麻醉科,王英伟,前言,全麻药物发展简史,Excitation,前言,苏醒期躁动(,EA,)多为自限性，常于15分钟内自行缓解,引发自身伤害，敷料、导管脱落,家长极度焦虑,麻醉医生自觉不满,前言,历史,定义及分类,可能的致病因素,预防和治疗,小儿苏醒期躁动,历史,1960,年,Eckenhoff,年龄,5-70,岁,乙醚,环丙烷,氯胺酮,Eckenhoff JE et al. Anesthesiology,1961,22:66773.,Eckenhoff 的研究:,ASA I,东莨菪碱和巴比妥类,环丙烷和乙醚麻醉,术前紧张和术后疼痛,历史,儿童发生率高于成人,(12% vs 5%),氟烷, 术后镇痛,苏醒期躁动减少,历史,快速起效的吸入麻醉剂,七氟醚和地氟醚,苏醒期躁动再次出现,历史,Holzki J, et al. Paediatr Anaesth, 1999, 9:283 6.,历史,Weldon BC, et al. Anesth Analg, 2004, 98: 321-6.,历史,严重躁动,地氟醚,24%,七氟醚,18%,Fischers exact test,0.624,100名2-7岁儿童,Cohen IT, et al. Analg Anesth, 2002,94: 1178-1181.,历史,定义及分类,可能的致病因素,预防和治疗,小儿苏醒期躁动,苏醒期,躁动（emergence agitation）,苏醒期,谵妄 (emergence delirium),苏醒期,兴奋 (emergence excitation),定义和分类,定义和分类,躁动(Agitation),定义为需外界加以限制的无目的动作,.,-,Kulka PJ, et al. Anesth Analg, 2001, 93: 3358.,谵妄(delirum),谵妄是一种复杂的精神综合征，包括感觉异常，幻觉和精神运动性障碍,定义和分类,American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2000.,苏醒期谵妄,麻醉后苏醒期随即发生的患儿对他/她所处环境的意识及注意力紊乱，定向力障碍，感知异常，包括对刺激的高度敏感及过度活跃的动作行为,Sikich N, et al.Anesthesiology,2004,100:113845.,定义及分类,区分,苏醒期躁动,苏醒期谵妄,麻醉后兴奋,Scott GM, et al. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain, 2006, 25:100-104.,定义和分类,定义和分类,四分评级标准,:,1 = 平静,2 = 不平静但易被安抚,3 = 不易被安抚, 中度躁动或不安,4 = 好斗、兴奋、定向障碍,Aono J, et al. Anesthesiology, 1997, 87: 1298300.,苏醒期躁动的五级评分,:,1 = 迟钝对刺激无反应,2 = 睡眠中但对动作或刺激有反应,3 = 清醒有应答,4 = 哭泣,5 = 需加以控制的打闹行为,苏醒期躁动的定义是,5 分钟时间苏醒期躁动评分,4,定义和分类,定义和分类,Sikch N, et al. Anesthesiology, 2004, 100: 1138-45.,历史,定义及分类,可能的致病因素,预防和治疗,小儿苏醒期躁动,快速苏醒,麻醉药特性,术后疼痛,年龄,术前焦虑,可能的致病因素,溶解度较低的吸入麻醉剂 (,地氟醚,及,七氟醚,),快速苏醒可能诱发,EA,因为患儿突然醒来发现自己处于一个陌生环境,Davis PJ, et al. Anesthesiology, 1994, 80: 298-302,快速苏醒?,学龄前儿童从,七氟醚,麻醉中,快速苏醒,被认为是引起苏醒期躁动的原因,Aono J, et al. Anesthesiology 1997;87:1928 300.,快速苏醒?,ASA I or II , 年龄 15 岁,诊断为视网膜母细胞瘤,5% 七氟醚及维库溴铵诱导,呼气末七氟醚浓度 2%-4% 或丙泊酚 2mg/kg静注, 100-400,mc,g/kg/min维持,Uezono, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 5636.,快速苏醒?,比较七氟醚和丙泊酚,快速苏醒?,Uezono, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 5636.,小儿七氟醚麻醉后延迟苏醒过程并不降低苏醒期躁动的发生率,快速苏醒?,延迟苏醒,OH AY, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49: 297-299.,快速苏醒?,变量,Group I,Group II,BIS 均值,51.8,13.6,50.9,13.2,BIS off,56.3,15.0,54.2,13.7,BIS恢复到 70的时间 (min),4.5,2.4,12.5,4.4*,BIS到 80的时间 (min),6.3,3.3,17.3,5.5*,BIS到 90 (min),8.9,4.0,20.4,4.9*,拔管时间 (min),10.6,3.8,21.5,5.3*,严重躁动 %,35.7(15/42),32.6(14/43),OH AY, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49: 297-299.,麻醉后快速苏醒并不一定导致苏醒期躁动,七氟醚可能是导致苏醒期躁动的致病麻醉剂，机制不明,快速苏醒?,快速苏醒,麻醉剂特性,术后疼痛,年龄,术前焦虑,可能的致病因素,与氟烷麻醉相比，苏醒期躁动更易发生在异氟醚、七氟醚和地氟醚麻醉后,麻醉剂本身的特性可能是促使苏醒期躁动的原因,麻醉剂特性,可能的原因,麻醉剂对中枢神经系统产生激惹性副作用,七氟醚降解产物,麻醉剂的特性,快速苏醒,麻醉剂特性,术后疼痛,年龄,术前焦虑,可能致病因素,术后镇痛不足可能是苏醒期躁动的原因,预先镇痛方法成功减少了苏醒期躁动,小手术静脉镇痛药降低了躁动发生率,术后疼痛,术后疼痛,32例 2-9 岁患儿全麻诱导后用地氟醚及芬太尼维持,Cohen IT,Hannallah,RS, et al. Anesth Analg, 2001, 93: 88-91.,术后疼痛,Tazeroualti N et al.,British Journal of Anaesthesia, 2007, 98(5):667-71.,68例，1-6 岁，包皮环切，吸入七氟醚,15min,口服可乐定,年,前瞻性双盲研究,44例 2-6岁患儿,七氟醚+骶管阻滞,vs,七氟醚+芬太尼,苏醒期躁动发生率 4.5%,vs,59%,Aouad MT, et al. Acta Anaesth Scand,2005, 49: 300-4.,术后疼痛,另一方面, 即使没有疼痛或充分镇痛也有苏醒期躁动发生,术后疼痛,Cravero J, et al.Pediatric Anesth, 2000, 10: 419424.,无疼痛操作, 如MRI、眼部检查也有苏醒期躁动,相反氟烷和丙泊酚麻醉的患儿行同样手术未发生苏醒期躁动,术后疼痛,Uezono S, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 563 566.,术后疼痛是否为苏醒期躁动的一种亚型?,术后疼痛,快速苏醒,麻醉剂特性,术后疼痛,年龄,术前焦虑,可能的致病因素,35 岁学龄前小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动较氟烷麻醉后更常见 (40% vs 10%),学龄儿童中无此区别,年龄,Aono J, et al. Anesthesiology, 1997, 87:1298 300.,快速苏醒,麻醉剂特性,术后疼痛,年龄,术前焦虑,可能的致病因素,术前焦虑同麻醉苏醒期烦躁发生增加有关,患儿的焦虑评分每提高10分，他们出现明显的ED症状可能性提高10%,术前焦虑,Kain ZN, et al. Anesth Analg, 2004, 99:1648 1654.,历史,定义及分类,可能的致病因素,预防和治疗,小儿苏醒期躁动,麻醉前给予咪唑安定(0.5mg/kg)减少术后躁动,Lapin SL, et al.Paediatr Anaesth 1999;9:299 304.,Fazi L, et al. A Anesth Analg 2001;92:5661.,麻醉前给予咪唑安定,并不改善,术后躁动,Viitanen H, et al.Anesth Analg 1999;89:759.,Cohen IT,et al. Paediatr Anaesth 2002;12:604 9.,预防和治疗,预防和治疗,手术结束前，小剂量芬太尼1,g/kg, iv.,Cravero JP, et al. Anesth Analg, 2003, 97:364 7.,预防和治疗,手术结束前，小剂量氯胺酮0.25mg/kg, iv.,Balens, B et al. Anesth Analg, 2006,102: 1056-61.,预防和治疗,手术结束前，丙泊酚 1mg/kg, iv.,Marie A, et al. Anesthesiology, 2007, 107: 733-8.,缺乏清晰的定义,缺少标准化的评估方法,如何区分苏醒期躁动和疼痛,全麻药的中枢作用机制,目前存在的问题,小儿苏醒期躁动,谢谢！,总结,Many questions, few answers,