2022年医学专题—ICU血流动力学监测和PICCO技术

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,ICU血流动力学监测,(jin c),和PICCO技术,第一页，共四十三页。,ICU患者的输液治疗,(zhlio),的决定因素,临床经验,中心,(zhngxn),静脉压(CVP),肺动脉楔压(PAWP),Boldt J, Lenz M, Kumle B, Papsdorf M. Volume replacement strategies on intensive care units: results from a postal survey. Intensive Care Med 1998; 24: 147-151,第二页，共四十三页。,ICU患者的输液,(shy),治疗的决定因素,临床经验,中心,(zhngxn),静脉压(CVP),肺动脉楔压(PAWP),Boldt J, Lenz M, Kumle B, Papsdorf M. Volume replacement strategies on intensive care units: results from a postal survey. Intensive Care Med 1998; 24: 147-151,第三页，共四十三页。,临床,(ln chun),评价 vs. 血流动力学,目的: 评价,(pngji),肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学指标是否能够改变患者的治疗,设计: 前瞻性观察,患者: 103例留置PAC的患者,方法:,插管前, 请医生对一些血流动力学指标的范围, 诊断及治疗方案进行预测,插管后, 复习患者病例, 记录插管时及置管8小时内的血流动力学,Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,第四页，共四十三页。,临床,(ln chun),评价 vs. 血流动力学,Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,第五页，共四十三页。,临床,(ln chun),判断缺乏准确性: PAWP,0,10,15,19,19,15,10,0,预计,(yj),PAWP (mmHg),测定,(cdng),PAWP (mmHg),Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,No change in planned therapy after catheterization,Change in planned therapy after catheterization,第六页，共四十三页。,0,临床判断,(pndun),缺乏准确性: CO,0,4.5,7.0,预计,(yj),CO (L/min),测定,(cdng),CO (L/min),Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,4.5,7.0,第七页，共四十三页。,临床,(ln chun),判断缺乏准确性,Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,参数,判断正确数目/测定数目,正确率(%),PAWP,31/102,30,CO,49/97,51,SVR,39/88,44,RAP,54/98,55,第八页，共四十三页。,临床,(ln chun),判断血流动力学的准确性,Clinical Setting,Accurate Assessment, %,Unanticipated Changes in Therapy Based on PAC, %,Connors, et al,62 noncardiac medical intensive care patients,48,48,Eisenberg, et al,103 critically ill patients,50,30,Tuchschmidt and Sharma,35 noncardiac medical intensive care patients, 42,65,Steingrub, et al,154 combined medical/surgical intensive care patients, 51,47,Connors, et al,Cardiac and noncardiac medical intensive care, 66,47,第九页，共四十三页。,ICU患者,(hunzh),的输液治疗的决定因素,临床经验,中心,(zhngxn),静脉压(CVP),肺动脉楔压(PAWP),Boldt J, Lenz M, Kumle B, Papsdorf M. Volume replacement strategies on intensive care units: results from a postal survey. Intensive Care Med 1998; 24: 147-151,第十页，共四十三页。,压力,(yl),有时不能代表前负荷,左室,舒张,(shzhng),末容积（LVEDV，真实的左室前负荷）,肺动脉阻塞,(zs),压（PAOP）,第十一页，共四十三页。,CVP/PAWP不能预测扩容,(ku rn),反应,Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med,1992;,18: 142-147,第十二页，共四十三页。,何去何从,(h q h cng),第十三页，共四十三页。,PICCO技术,(jsh),第十四页，共四十三页。,Central venous catheter,Injectate temperature,sensor housing,PV4046,Arterial thermodilution catheter,Injectate temperature sensor cable,PC80109,PULSION disposable pressure transducer PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP) 5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI) 625,DPT Monitor cable,PMK-206,Interface cable,PC80150,Connection cable,to bedside monitor,PMK - XXX,AUX adapter,cable,PC81200,第十五页，共四十三页。,PiCCO的技术,(jsh),原理,PiCCO技术由下列两种技术组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用,(shyng),肺动脉导管:,a.,经肺热稀释技术,b.,动脉脉搏轮廓分析技术,第十六页，共四十三页。,PiCCO容量,(rngling),参数,全心舒张,(shzhng),末期容积GEDV,胸腔内血容积ITBV,血管外肺水EVLW,通过对热稀释曲线的分析, 可以得到这些容量参数,ln c (I),注射,At,再循环,MTt,t,e,-1,DSt,c (I),第十七页，共四十三页。,全心舒张,(shzhng),末期容积(GEDV),全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内,(sh ni),的血容量,第十八页，共四十三页。,胸腔,(xingqing),内血容积(ITBV),胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液,(xuy),容量,第十九页，共四十三页。,血管,(xugun),外肺水(EVLW),血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量, 可以,(ky),在床旁定量判断肺水肿的程度,第二十页，共四十三页。,ITBV能够,(nnggu),更好地反映前负荷,Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med,1992;,18: 142-147,第二十一页，共四十三页。,前负荷指标,(zhbio),与,SV / CI的相关性,所有患者,单一患者,相关系数, r,SVIart,CIart,CIart (最低值 最高值),CVP,-0.09,0.00,-0.01 0.33,PAWP,-0.02,-0.01,-0.36 0.03,RAEDVI,0.28,-0.11,-0.02 0.37,RVEDVI,0.03,-0.02,0.02 0.03,ITBVI,0.76,0.83,0.67 0.91,GEDVI,0.82,0.87,0.70 0.93,Goedje et al, Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13 (5): 533-539;discussion 539-540,第二十二页，共四十三页。,PiCCO前负荷指标,(zhbio),在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面, 已经证实胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)不但优于CVP及PAWP, 也优于右室舒张末期容量(RVEDV ),胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误, 因此能够,(nnggu),在任何情况下提供前负荷情况的正确信息,第二十三页，共四十三页。,血管,(xugun),外肺水,血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到, 已被染料稀释法和重量法证实,已证实血管外肺水(EVLW)与ARDS的严重程度, 病人,(bngrn),机械通气的天数, 住ICU的时间及死亡率明确相关, 其评估肺水肿远远优于胸部X线,第二十四页，共四十三页。,PiCCO优点,(yudin),更小的创伤和侵入,(qnr),性,安装操作简便,动态、连续测量,效费比更高,参数更加明确,床旁测定血管外肺水,第二十五页，共四十三页。,正常值范围,(fnwi),ParameterRange,Unit,心指数（,CI）,3.0 5.0l/min/m,2,每搏量指数（,SVI）,40 60ml/m2,全身血管阻力（,SVRI）,1200 1800dyn*s*cm-5*m,平均动脉压（,MAP）70 90mmHg,全心射血分数（,GEF）25 35%,心功能指数（,CFI）,4.5 6.51/min,心率,(xn l),（,HR）60 901/min,舒张末期容积指数（,GEDI）680 800ml/m,2,胸腔血容积指数（,ITBI）,850 1000ml/m,2,每搏量变异（,SVV）,10%,血管外肺水指数（,EVLWI）,3.0 7.0ml/kg,肺血管通透指数（,PVPI）1.0 3.0,第二十六页，共四十三页。,病例,(bngl),分析,第二十七页，共四十三页。,心源性脑栓塞一例,(yl),55岁，女性,(nxng),既往：高血压病史20余年，最高210/120mmhg,平时140/90mmhg。心房颤动病史2个月，并发现双下肢水肿，活动后喘憋明显,临床表现：活动中突发左侧肢体无力,第二十八页，共四十三页。,6月8日-6月9日,神智清,楚(qng chu),BP：135-160/90-100mmHg,心室率：90-110次/分,日入量3000ml左右,日出量2100ml左右,第二十九页，共四十三页。,6月10日病情加重,昏迷、脑疝,气管插管、呼吸机支持,PEEP=3,BP：60-80/40-50mmHg,心室,(xnsh),率130-140,双肺底湿罗音、四肢不肿,开始多巴胺18ug/kg/min，氧合正常,BP：60-80/40-50mmHg,心室率：140-160,休克原因：,心衰？,低血容量？,神经源性休克？,感染性休克？,第三十页，共四十三页。,PICCO参数,(cnsh),6月10日放置,(fngzh),PICCO导管,补液前,补液后,11AM,1PM,CVP(6-12cmH20),12,12,CI(3-5),1.64,2.6,MAP(70-90),39,92,EVLWI(10),6,8,HR,145,101,ITBI(850-1000),670,1017,SVV(10)(AF患者),29,20,SVRI(1200-1800),760,1400,改用去甲,第三十一页，共四十三页。,CI (l/min/m2),ITBVI (ml/m2),Therapy,Target,ITBVI,CFI,EVLWI (slowly responding),4.5,10,V+!,Cat,temporary,750-850,5.5,10,4.5,3.0,10,Cat,V-,temporary,750-850,5.5,10,10,V+,850-1000,10,V+,temporary,750-850,850,850,10,V-,temporary,750-850,10,850,EVLWI (ml/kg),V+ = volume loading (! = cautiously),V- = volume contraction,Cat = catecholamines/ cardiovascular agents,PiCCO,诊断,(zhndun),治疗树,第三十二页，共四十三页。,PICCO参数,(cnsh),6月10日放置,(fngzh),PICCO导管,补液前,补液后,11AM,1PM,CVP(6-12cmH20),12,12,CI(3-5),1.64,2.6,MAP(70-90),39,92,EVLWI(10),6,8,HR,145,101,ITBI(850-1000),670,1017,SVV(10)(AF患者),29,20,SVRI(1200-1800),760,1400,改用去甲,第三十三页，共四十三页。,病例,(bngl),分析2,74岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊,(jzhn),检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血 （GCS评分3），双侧胸部挫伤,腹部超声检查未发现积液,第三十四页，共四十三页。,血压,70/45 mmHg,心率,56 次分,CVP,10 cmH,2,O,SaO,2,98%,第三十五页，共四十三页。,超声检查 = 心脏功能良好，左心室舒张,(shzhng),末期容积（LVEDV）足够,此时已经补液 3487 ml,血压,70/45 mmHg,心率,56 次分,CVP,10 cmH,2,O,SaO,2,98%,低血容量,(rngling),?,心脏挫伤?,心肌梗死?,肺栓塞?,高位脊髓损伤?,为什么她会出现,(chxin),低血压?,第三十六页，共四十三页。,由于存在持续性低血压，超声显示有良好的,左心室舒张末期容积,(rngj),LVEDV，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果,血压,131/71 mmHg,心率,104 bpm,CVP,10 cmH,2,O,SaO,2,98%,第三十七页，共四十三页。,心输出量,1.78 l/min,ITBVi,466 ml/m,2,SVV,26%,EVLWi,6.5 ml/kg,鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人,(bngrn),已经放置了一条中心静脉导管），结果,低!,低,(800-1000),高,(10%),正常,(10ml/kg),第三十八页，共四十三页。,大量,(dling),给液,CO升高,(shn o),新鲜,(xn xin),冻血浆,之前补液,血代,Hartmann液,第三十九页，共四十三页。,补液后 SVV（每搏量变异,(biny),）下降,第四十页，共四十三页。,来自案例 # 2的经验,病人生命体征正常时，也有存在低CO的可能,低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异,(biny),（ SVV）可靠地说明前负荷低,第四十一页，共四十三页。,谢谢,(xi xie),第四十二页，共四十三页。,内容,(nirng),总结,ICU血流动力学监测和PICCO技术。ICU患者的输液治疗的决定因素。ICU患者的输液治疗的决定因素。目的: 评价肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学指标是否能够改变患者的治疗。全心舒张末期容积GEDV。血管外肺水(EVLW)是肺内含有,(hn yu),的水量, 可以在床旁定量判断肺水肿的程度。血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到, 已被染料稀释法和重量法证实。ParameterRangeUnit。谢谢,第四十三页，共四十三页。,