资源描述
Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,受体阻滞剂在冠心病的应用,(yngyng),第一页，共四十四页。,内 容,冠心病的分类及,受体阻滞剂的机制,受体阻滞剂的应用,(yngyng),：,慢性稳定性冠心病,ST,段抬高的,MI,非,ST,段抬高的急性冠脉综合征,受体阻滞剂在冠心病应用的要点,2,第二页，共四十四页。,冠心病的分类,(fn li),冠心病可分为稳定性冠心病和急性冠脉综合征（,ACS）,两大类型：,前者包括,(boku),稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性心梗（,MI）,后者包括,ST,段抬高的心梗、,ST,段不抬高的心梗，以及不稳定型心绞痛,3,第三页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗,(zhlio),冠心病的机制,受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者：,通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作,(fzu),，提高生活质量,可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率,长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防,4,第四页，共四十四页。,慢性,(mn xng),稳定性冠心病,第五页，共四十四页。,循证医学,(yxu),证据,受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的,基石,临床研究表明，,受体阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐受性，减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件,受体阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿,受体阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用,受体阻滞剂可以,(ky),和二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室阻滞的风险,6,第六页，共四十四页。,循证医学,(yxu),证据,受体阻滞剂资料汇总项目对有心绞痛病史的亚组所做的分析表明,1,，,受体阻滞剂使死亡率明显降低；一些随机对照研究的结果也肯定了,受体阻滞剂对无心梗史或高血压的稳定型心绞痛患者的有益作用,因此有理由,(lyu),推论：该药具有预防死亡、特别是预防心源性猝死和心梗的作用，既往无心梗情况下也是如此,1,、,The beta-blocker pooling project research group. Eur Heart J 1988;9:816.,7,第七页，共四十四页。,美托洛尔有效,(yuxio),降低稳定性心绞痛发作,Bongers V, Sabin GV. Clin Drug Invest. 1999; 17(12): 103-110.,12,10,8,6,4,2,0,稳定性心绞痛：,美托洛尔,缓释片,100mg/,天,n=52,P0.001,美托洛尔,缓释片,安慰剂,30,天内心绞痛发生次数,10,2.14,8,第八页，共四十四页。,美托洛尔显著改善,(gishn),不稳定性心绞痛患者的心肌缺血,Kaul UA, Bhargava M, Singh PP, Bhat A, Jain P, Khalilullah M. Indian Heart J. 1991;43:377-9.,0,100,200,300,400,500,心肌缺血发生次数,445,无症状心肌缺血发生次数,149,P0.001,治疗前,4,周,治疗后,4,周,0,100,200,300,400,500,409,140,美托洛尔,100-200mg/,天,n=20,P0.001,治疗前,4,周,治疗后,4,周,9,第九页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗慢性,(mn xng),稳定性冠心病,1.,适应证,受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防心梗和改善生存率，不论既往,(j wn),有无心梗病史（类，B级）,慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有心梗或左心室功能低下患者应首选受体阻滞剂（类，A级）,10,第十页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗慢性,(mn xng),稳定性冠心病,2.,种类和剂量,临床首选,1,受体阻滞剂，常用,美托洛尔,、阿替洛尔等,非,1,选择性的,受体阻滞剂副作用多，基本不用,受体阻滞剂宜从小剂量开始（如,美托洛尔,平片12.525,mg,每日,2,次或,美托洛尔,缓释片50,mg,每日,1,次），,若能耐受可渐加到目标剂量：,美托洛尔,平片,50,100mg,每日,2,次或,美托洛尔,缓释片200,mg,每日,1,次，阿替洛尔,25,50mg,每日,2,次，,原则上使,静息心率,降至理想,(lxing),水平,(,55,60,次,/min,),为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整,11,第十一页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗,(zhlio),慢性稳定性冠心病,3.,注意事项,需特别注意,(zh y),的是，若用药后出现有症状的严重的心动过缓（心率低于50次/min），应减量或暂时停用，而非停药,否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险,12,第十二页，共四十四页。,ST段抬高,(ti o),的心梗(STEMI),第十三页，共四十四页。,循证医学,(yxu),证据,1.,急性期,早期的两项大样本临床试验（哥德堡,美托洛尔,研究和,MIAMI,研究），以及再灌注治疗广泛应用于,AMI,后的大型临床研究如,TIMI-,、美国国家,MI,注册登记,2,、,GUSTO-I,、,PAM1,和,CADILLAC,等均证实，,受体阻滞剂口服,(kuf),或静脉给予可降低,AMI,急性期病死率，改善长期预后,Jose Lopez-Sendon,et al. European Heart Journal.2004;25:13411362.,14,第十四页，共四十四页。,哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低,(jingd),心梗急性期和长期死亡率,Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s,哥德堡,美托洛尔,研究：,安慰剂,（,n=697,）,120,100,80,60,40,20,0,累积死亡患者数,美托洛尔,（,n=698,）,P=0.024,P=0.017,P=0.043,3,12,24,时间（月）,15,第十五页，共四十四页。,MIAMI,研究：美托洛尔显著,(xinzh),减少急性期（,15,天）高危组的死亡率,European Heart Journal 1985;6:199-226,死亡率（,%,）,危险因素个数,3 4 5,12,10,8,6,4,2,0,P=0.033,3,安慰剂,美托洛尔,高危患者,16,第十六页，共四十四页。,MIAMI,研究,(ynji),：美托洛尔减少急性期室上速的发生,European Heart Journal 1985;6:199-226,累积室上速事件,时间（天）,0,2,4,6,8,10,12,14,100,80,60,40,20,0,安慰剂,美托洛尔,天 安慰剂,美托洛尔,0-5 42 43,6-15 54 24,17,第十七页，共四十四页。,心梗,5,项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死,(c s),风险,Olsson G et al.Eur Heart J 1992;,13(1):28-32.,MERIT-HF Study Group.Lancet 1999,; 353(9169): 2001-7.,哥德堡,美托洛尔,研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和,Lopressor,研究，,5474,例心梗患者,(hunzh),分别接受,美托洛尔,200 mg/,天或安慰剂治疗,相对,风险性,下降,42%,安慰剂,（,n=2721,）,美托洛尔,（,n=2753,）,P=0.002,心肌梗死,5,项研究汇总分析：,0,1,2,3,随访（年）,120,100,80,60,40,20,0,累计猝死病例数,n=5474,18,第十八页，共四十四页。,美托洛尔显著降低,(jingd),急性心肌梗死的再梗风险,TIMI-,研究：,2.7,18.8,5.1,24.1,0,5,10,15,20,25,30,再梗,心绞痛再发,发生率（,%,）,美托洛尔,组（,n=720,）,对照组（,n=714,）,P=0.02,P0.02,Circulation. 1991;83:422-437.,19,第十九页，共四十四页。,循证医学证据,(zhngj),2.,心梗后的二级预防,长期临床试验对,3.5,万例以上的,MI,后存活患者随访表明，,受体阻滞剂可降低心源性死亡、心源性猝死和再梗死发生率，从而提高患者生存率达,20%,25%,与安慰剂相比，,美托洛尔,、普萘洛尔、噻吗洛尔、醋丁洛尔和卡维地洛的临床试验均得到阳性,(yngxng),结果，而其他一些,受体阻滞剂如阿普洛尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等未获有益的阳性结果,Jose Lopez-Sendon,et al. European Heart Journal.2004;25:13411362.,20,第二十页，共四十四页。,受体阻滞剂的长期治疗,(zhlio),降低心梗后死亡风险,对多达82项随机研究（其中31项为长期随访,(su fn),）所做的荟萃分析表明，长期应用受体阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或ACEI，AMI后的发病率和死亡率均显著降低。受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1.2例死亡,减少再梗死0.9次,Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737.,0,-5,-10,-15,-20,-25,长期治疗,短期治疗,死亡风险,-4%,-23%,82,项随机对照研究,(ynji),meta,回归分析,21,第二十一页，共四十四页。,受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险不受其他,(qt),因素影响,在心血管合作项目中对超过,20,万例,MI,患者的回顾性分析表明，,受体阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄,(ninlng),、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、射血分数、心率、肾功能以及冠脉血运重建术等无关,Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97.,年龄（岁）,收缩压（,mmHg,）,美国心血管合作项目：,0,5,10,15,20,25,30,35, 70,70-79,80, 100,100-139,140,随访,2,年中的死亡危险（,%,）,用,受体阻滞剂,不用,受体阻滞剂,22,第二十二页，共四十四页。,荟萃分析显示：美托洛尔用于心肌梗死二级预防,(yfng),，降低死亡的风险达,20%,Freemantle N, et al. BMJ. 1999;318(7200):1730-1737.,未接受,受体阻滞剂治疗,接受,美托洛尔,治疗,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,优势比,相对风险降低,20%,23,第二十三页，共四十四页。,MERIT-HF,心肌梗死亚组,:,美托洛尔作为心肌梗死二级预防，全面,(qunmin),改善预后,Jnosi A, et al. Am Heart J. 2003;146(4):721-728,.,安慰剂,n=976,美托洛尔,缓释片,初始剂量,12.5/25mg,目标剂量,200mg,n=950,0,20,40,60,80,100,120,140,事件数,总死亡,P=0.0004,心血管死亡,P=0.0001,猝死,P=0.0004,因心衰恶化死亡,P=0.021,MERIT-HF,心肌梗死亚组：,40%,45%,50%,49%,24,第二十四页，共四十四页。,循证医学,(yxu),证据,3.,安全性,有证据显示，,受体阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死的益处显著大于风险,即使对于伴,2,型糖尿病、慢性阻塞性肺病（,COPD）、,严重外周血管疾病、,P-R,间期达,0.24,秒，以及,(yj),中度心室功能障碍的患者，,益处显著大于风险,25,第二十五页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗,(zhlio),ST,段抬高的心梗,1. 适应证,ST段抬高的心梗急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者（I类，A级）,静脉应用受体阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁心梗伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解,(hun ji),的患者（I类，B级）,所有的患者急性期后仍应长期口服受体阻滞剂（I类，A级）；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用受体阻滞剂进行二级预防（I类，C级）,26,第二十六页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗,ST,段抬高的心梗,2.,应用,(yngyng),方法（,1,）,口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持,(wich),应用：,美托洛尔,平片,25,50mg,每日,2,次；,美托洛尔,缓释片(,ZOK) 50,100mg,每日,1,次；,阿替洛尔,25,50mg,每日,2,次；,普萘洛尔,10,80mg,每日,2,3,次；,27,第二十七页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗,ST,段抬高的心梗,2.,应用,(yngyng),方法（,2,）,静脉给药：,美托洛尔针剂首剂,2.5mg,缓慢静注（,5,10,分钟），如需要，,30,分钟后可重复一次,其他静脉制剂,(zhj),亦可应用，但经验较少：,艾司洛尔首剂,0.25mg/kg,缓慢静注（,5,10,分钟），必要时以,0.025,0.15mg/kg/min,维持,拉贝洛尔,5,10mg,静注（,3,5,分钟），必要时以,1,3mg/min,维持,静脉给药后均应口服,受体阻滞剂维持,28,第二十八页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗,(zhlio),ST,段抬高的心梗,3.,注意事项,2007,年美国,ACC/AHA,主要根据,COMMIT/CCS-2,研究的结果，对此前颁布的,ST,段抬高的心梗指南作了修改，强调了应用,受体阻滞剂的禁忌证，具有禁忌证的患者不得,(bu de),静脉,应用,受体阻滞剂,29,第二十九页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗,(zhlio),ST,段抬高的心梗,4.禁忌证,有心衰临床表现（如Killip级）,伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良,伴较高的心源性休克风险,(fngxin),（包括年龄70岁、基础收缩压110mmHg、心率110次/min等）,、度房室阻滞,对于伴严重的慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘、基础心率60次/min的患者, 受体阻滞剂亦须慎用,30,第三十页，共四十四页。,ST,段抬高,(ti o),的心梗应用,受体阻滞剂的基本原则,对患者有益，也有风险，但利显著大于弊,既积极又慎重,积极：无禁忌证的患者均可应用,慎重：,主要应用口服制剂，只有,(zhyu),少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂,应用前必须评估是否有上述禁忌证,31,第三十一页，共四十四页。,非,ST,段抬高,(ti o),的急性冠脉综合征,第三十二页，共四十四页。,循证医学,(yxu),证据,非,ST,段抬高的急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛和非,ST,段抬高的心梗,早期,(zoq),的荟萃分析表明，,受体阻滞剂可将进展为心梗的风险降低,13%,1,，另一项早期的回顾性研究显示非,Q,波心梗患者接受,受体阻滞剂死亡风险较低,2,Ellis,等汇总了,5,项在经皮冠脉介入术时应用阿昔单抗的随机试验数据,包括,2894,例急性冠脉综合征患者。结果发现，,受体阻滞剂可以降低,30,天、,60,天，以及,6,个月的死亡率,3,COMMIT/CCS2,研究的患者有,3%,是非,ST,段抬高的心梗，故其结果在某种程度上也适用,4,1,、,Yusuf S, et al. JAMA, 1988, 260(15): 2259-2263,2,、,Gottlieb SS, et al. N Engl J Med, 1998, 339(8): 489-497.,3,、,Ellis,K,et al. J Interv Cardiol, 2003, 16(4): 299-305,4,、,Chen ZM, et al. Lancet.,2005;366:162232.,33,第三十三页，共四十四页。,受体阻滞剂降低,(jingd),非,Q,波心梗患者的死亡风险,Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97.,生存概率,无,受体阻滞剂，非,Q,波心梗,无,受体阻滞剂，,Q,波心梗,使用,受体阻滞剂，非,Q,波心梗,使用,受体阻滞剂，,Q,波心梗,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,0 6 12 18 24,时间（月）,34,第三十四页，共四十四页。,受体阻滞剂治疗,(zhlio),非,ST,段抬高的急性冠脉综合征,临床应用,非ST段抬高的急性冠脉综合征在无禁忌证的情况下，受体阻滞剂应及早口服应用(类，B级),急性期后所有患者均应给予受体阻滞剂长期治疗作为二级预防（类，A级）,急性期一般不静脉应用受体阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛，或伴血压显著,(xinzh),升高，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用受体阻滞剂(a类，B级),受体阻滞剂应用的方法和注意事项参见ST段抬高的心梗,35,第三十五页，共四十四页。,受体阻滞剂在冠心病应用,(yngyng),的要点,第三十六页，共四十四页。,应用,(yngyng),的要点,所有,(suyu),的稳定型冠心病,尤其劳力性心绞痛患者需应用,受体阻滞剂；伴陈旧性心梗、心衰或高血压者应优先使用,首选,1,受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增,*,目标：使静息心率降至,55,60,次,/min,*,一般,(ybn),目标剂量：以美托洛尔缓释片为例是200,mg/,天,37,第三十七页，共四十四页。,受体阻滞剂抗心绞痛的目标,(mbio),剂量,美托洛尔,平片,25,100mg，,每日,2,次,美托洛尔,缓释片(,ZOK) 50,200mg，,每日,1,次,阿替洛尔,12.5,50 mg，,每日,2,次,普萘洛尔,20,80mg，,每日,2,3,次,比索,(b su),洛尔,5,10 mg，,每日,1,次,38,第三十八页，共四十四页。,ST段抬高,(ti o),的心梗急性期,口服,受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者,口服方法同稳定型冠心病,静脉应用,受体阻滞剂适用于较紧急或严重状况,(zhungkung),如急性前壁心梗伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者,静脉给药多选择美托洛尔，首剂,2.5mg,缓慢静注（,5,10,分钟），必要时,30,分钟后可重复一次,亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂,末次静脉给药后应以口服制剂维持,非,ST,段抬高的急性冠脉综合征应用,受体阻滞剂的适应证和方法与,ST,段抬高的心梗相仿,39,第三十九页，共四十四页。,二级预防,(yfng),所有冠心病患者,(hunzh),均应长期应用,受体阻滞剂作为二级预防,ST,段抬高的心梗或非,ST,段抬高的急性冠脉综合征患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用,受体阻滞剂，以改善预后,40,第四十页，共四十四页。,注意事项,应用,(yngyng),受体阻滞剂前必须评估患者有无下列禁忌证：,有心衰临床表现（如,Killip,级）,伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良,伴心源性休克较高风险（包括年龄,70,岁、基础收缩 压,110mmHg,、心率,110,次,/min,等）,、,度房室阻滞,有禁忌证的患者不得应用,受体阻滞剂，尤其不得静脉应用,受体阻滞剂,41,第四十一页，共四十四页。,总 结,受体阻滞剂应广泛用于冠心病的防治,(fngzh),受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的,基石,，,所有患者均应长期使用,ST,段抬高心梗急性期口服,受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者，且急性期后仍应长期使用,非,ST,段抬高的急性冠脉综合征在无禁忌证的情况下，,受体阻滞剂应及早口服应用，并长期治疗作为二级预防,42,第四十二页，共四十四页。,谢 谢！,第四十三页，共四十四页。,内容,(nirng),总结,受体阻滞剂在冠心病的应用。受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病1. 适应证。受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病2.种类和剂量。受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病3. 注意事项。受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1.2例死亡,减少再梗死0.9次。MERIT-HF心肌梗死亚组: 美托洛尔作为心肌梗死二级预防,(yfng),，全面改善预后。受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗1. 适应证。42,第四十四页，共四十四页。,
展开阅读全文