股骨转子间骨折

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Mike Wang,PFNA,股骨转子间,骨折,的临床诊断及治疗,河南省洛阳正骨医院研究生论坛,201,2年4月,主要内容,定义,应用解剖,损伤机制,症状与诊断,分型,治疗方法,并发症及其处理,小结,一、定义,股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折。,老年人常见损伤，患者平均年龄70岁。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但容易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15,-20。,二、应用解剖,梨状肌窝,股骨头,大粗隆,粗隆间嵴,股骨颈,小粗隆,顶点,运动髋关节的肌群,股骨近端的生物力学,股骨头承受的压应力,（大约是体重的2,.5倍）,张力线,压力线,活体测试结果,(2001),带感应装置的股骨头假体,Bergmann,研究“,髋部受力情况,:Bergmann,研究结果,髋部受力情况,活体测试结果,(Bergmann et al.2001),计算模型,(Heller,Duda et al.2001),髋部受力情况,髋部受力情况,:Bergmann,研究,髋部受力情况,F,max,瞬间压力,Bergmann,测量结果,%,体重,1,),G.Bergmann,G.Duda:Hip contact forces and gait patterns from routine activities,Journal of Biomechanics 34(2001),(BW=80 kg,F,measured,in vivo,1,),x=2cm,),T,x,T,x,T,x,(Nm),T,x,=,F,*,x,caused by asymmetrically placed screw,瞬间扭力,T,x,于股骨颈,髋部受力情况,:Bergmann,研究,Mike Wang,三、损伤机制,青壮年多为高能量损伤所致。,老年人骨质疏松，肢体不灵活，下肢突然扭转、跌倒或使大粗隆直接触地致伤，容易造成骨折。,直接暴力,间接暴力,四、症状与诊断,症状,局部疼痛、肿胀，患肢功能受限。,下肢外旋短缩、畸形严重。,局部血肿严重，有较广泛的皮下血肿。,诊断手段,五、主要分型,AO分型,Evans分型,六、治疗方法,目标,:,术后即刻完全负重,快速骨折愈合,如何达到,?,解剖复位,稳定固定骨折,:,内植物在股骨头内的位置正确,可以动力化,确保内植物在股骨颈锚合良好能抵抗旋转及轴向作用力,股骨转子间骨折的治疗目标,保守治疗,一般情况差，无法耐受手术及麻醉,严重骨质疏松,牵引制动8-12周,注意卧床并发症,手术治疗,骨折复位,可靠固定,尽早使患者离床活动,减少卧床并发症,简单固定类,起重机架,简单固定类,空心钉,侧钢板固定类,DHS,DHS 动力髋螺钉,DHS 较适合31-A1 型稳定骨折的固定,A1.1,A1.2,A1.3,D,H,S,的优点,动力加压拉力螺钉与钢板呈130,角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求,D,H,S,类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上,由于应力分散，折端不宜变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定牢固,髓外,DHS,固定作用原理,加压与滑动双重功能,防旋,稳定性较差,DHS,的缺点,治疗方案的选择,动力髋镙钉,:,金标准,?,在稳定的不复杂的骨折治疗方面，表现良好,在不稳定的复杂的骨折治疗方面，表现不理想,+,=,?,大转子稳定接骨板（TSP）,扩大DHS临床指征,防止大转子外移,防止股骨干内移,稳定大转子骨块,并未从根本上解决生物力学问题,侧钢板固定类,股骨近端解剖板,Gamma,钉：由滑动螺钉结合髓内钉技术研制而成，属中心固定，力矩小，可有效均匀传递负荷，且手术切口小、创伤小、可早期负重，但术后股骨干骨折的发生率较,DHS,高，且近端仅有,1,枚拉力螺钉，旋转控制不佳。,髓内固定类,股骨近端交锁髓内钉（,PFN,）：,与,Gamma,钉相比，最重要的改进是在股骨近端的拉力螺钉上方增加了,1,枚直径,6.5mm,的螺钉，可增加抗旋稳定性，但主钉近端,2,枚锁孔位置恒定，防旋钉有穿出体型瘦小女性股骨颈的可能，存在断裂、切出、“,Z”,字效应风险,断裂,切出,“Z”,字效应,股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉,（,PFNA-,Proximal femoral nail antirotation),集髓内固定优点于一身，适用于各种类型股骨转子间骨折，尤其适用于老年骨质疏松患者！,A1.1,A1.2,A1.3,A2.3,A2.2,A2.1,A3.3,A3.2,A3.1,PFNA,适应症,顶端,6,外翻角弧度,便于顺利插入,主钉特点,远端长凹槽,避免股骨干骨折,!,PFN,A,螺旋刀片,1,、直径逐渐增加，确保了填压植骨，增加了螺旋刀片与松质骨的接触面积，从而增加了螺钉把持力,2,、螺旋刀片的植入式直接锤击打入股骨头颈内，不需钻孔从而减少松质骨丢失，在打入骨质时挤压周围的松质骨，使本来较疏松的松质骨变的更加密集、扎实，明显提高抗拔出能力。,一个部件完成抗旋转及成角的稳定性，使手术操作简单化，且避免了“,Z”,字效应和反“,Z”,字效应发生。,Simmermacher,等认为：螺旋刀片的设计（四边形隧道非圆形隧道，可抗旋）可防止股骨头颈部的旋转，降低螺旋刀片的切出率，用于治疗不稳定骨折时，术后能立即负重。,关节置换,其他,单纯大、小粗隆骨折,容易漏诊（CT、MRI）,一般不需特殊处理,七、并发症及处理,髋内翻,内固定失效,长期卧床引起的并发症,术后训练 髋、膝、踝关节屈伸活动、直腿抬高等。,小结,好发老年人（女性多于男性）,此部位血运较好极少不愈合,治疗手段丰富多样，应依病人个体情况选择,微创治疗股骨粗隆间骨折要求对患者创伤小，切口小，间接复位，避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度的保护骨折端及其周围软组织和血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。,合理的功能训练、尽早下地减少全身并发症,