重症急性胰腺炎诊治中注意的几点问题-2011年会22 (1)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症急性胰腺炎诊治中注意的几点问题,潍坊市人民医院,重症医学科 李克鹏,胰腺的病理生理,内分泌功能,：胰岛素,外分泌功能,：胰淀粉酶等。,急性胰腺炎是自家消化,auto-,digest,。,轻型胰腺炎,是水肿型。轻型胰,腺炎通常不致命。,重型胰腺炎,(,Severe Acute,Pancreatitis,，,SAP),（坏死,或出血）则非常严重。,胰腺炎常见病因,酒精导致的胰腺炎,胆石导致的胰腺炎,高脂血症性胰腺炎,高脂饮食,孕妇,感染、药物、手术创伤等,自身免疫性、特发性,SAP,的诊断,胰腺坏死的诊断,胰腺坏死,（无菌性、感染性）：,胰腺实质不强化区超过,3cm,或超出胰腺,30%,以上。,坏死感染,（,1,）,血或腹腔穿刺液培养阳性,CT,发现腹膜后有 气体,。,（,2,）,细空针抽取胰腺或胰周组织进行病理检查。,（,3,）临床出现脓毒症和不能解释的循环失代偿。,（,4,）多次增强,CT,扫描动态观察坏死病灶，均,有助于坏死感 染的诊断。,（,5,）,50%,生于,SAP,病程的第二及第三周。,胰腺坏死的诊断,SAP,诊断注意的几个问题,1,、胰腺炎应在就诊,48,小时之内做出诊断，,ICU,应,注意原因不明,MODS,患者，可能为,SAP,所致。,2,、脂肪酶升高,3,倍诊断,AP,可能较淀粉酶升高,3,倍更,准确。,3,、,72,小时内,CT,检查，可能低估胰腺病变程度,。若,进行早期分期，可使用,CT,严 重指数评分系统，如,Balthager,分级。,4,、,Ranson,评分需要入院,48,小时后做出，可能延误早期诊断,SAP,。,5,、腹部超声对确诊,AP,价值不大，但对诊 断胆囊及胆管结石意义重大，可,反复检查，也可应用内镜超声检查（,EUS,）。,SAP,病程分级与分期,SAP,Phase 1,Phase 2,Phase 3,急性反应期,(SIRS,期,),2W,全身感染期,2W2M,残余感染期,23M,分,期,分,级,1,级、无器官功能障碍者,2,级、有器官功能障碍者,爆发性胰腺炎,AP,治疗历史回顾,非手术,简单手术,积极手术,扩大手术,有限手术,综合治疗,不满意,较好,有改善,恶化,逆转,满意,SAP,治疗,-,基本处理,支持治疗,尤其是防止低氧血症,(,足够氧输送）,和保证充分补液,(,液体复苏）,是急性腺炎患者治疗的关键。,抑制胰腺外分泌,：禁食、胃肠减压；生长抑素；抑酸剂等,镇痛,：鸦片类镇静剂镇痛，以杜冷丁为常用。,置管,：中心静脉管、胃管。,到,ICU,：所有,SAP,或可能发展到,SAP,的患者必须到,ICU,治疗。,SAP,治疗,营养,一般观点：,营养的目标,是尽可能补充代谢的需要而又不刺激胰腺的分泌功能和自身消化。,如果可能，对于需要营养支持的患者，应,推荐选择肠内营养（,EN,）而不是,TPN,。,通常于患者入院,3-4,天后评估。,-,AGA Institute Medical Position Statement on Acute Pancreatitis.,GASTROENTEROLOGY 2007;132:20192021,必须通过,强化胰岛素治疗,严格控制血糖，最好在,10,mmol,/L,以下。,当,甘油三酯,在,12mmol/L,以下时，给予脂肪安全，但最好降至,6.5,mmol,/L,以下时给予。,重症急性胰腺炎患者一旦容量复苏完全，应尽快留置鼻肠营养管并开始,EN,（,C,级）,重症急性胰腺炎患者应通过,胃或空肠,途径进行,EN,（,C,级）,重症急性胰腺炎患者无法使用,EN,时，可考虑使用,PN,（,C,级）,住院,5,天内不应使用,PN,（,E,级）,Journal of,Parentiral,and,Enteral,Nutrition,(,JPEN,),2009,Vol.33,No.3,、,Crit,Care Med,Vol.37,No.5,SAP,治疗,抗生素,预防应用抗生素,胰腺坏死的患者，无论是否存在感染性坏死，均可出现毒血症表现 白细胞增多、发热和（或）器官衰竭时，,在寻找感染源的同时，给予经验性抗生素治疗是合理的,。但是，如果血液及其他培养（包括,CT,引导下细针抽吸培养）均阴性，无确认的感染源存在，推荐停止使用抗生素。,-AGA Institute Medical Position Statement on Acute Pancreatitis.,GASTROENTEROLOGY 2007;132:20192021,SAP,治疗,抗生素,若,CT,引导经皮抽吸，,Gram,染色、腹水培养提示,Gram,阴性菌感染,：在培养及药敏结果确定前，可选用碳青酶烯类、氟喹诺酮联合甲硝唑；或三代头孢联合甲硝唑。,Gram,阳性菌感染,：在培养及药敏结果确定前，合理选择是,替考拉宁或万古霉素。,血脑屏障,血胰屏障,VS,SAP,治疗,血液净化,RRTCRRT-CBP-MOST,机制 适应症 模式 剂量,血液净化疗效,Chin J,Evid,-based Med,2007,SAP,治疗,-,血液净化之,机制,SAP,治疗,-,血液净化之,机制,清除炎症介质与免疫调节作用,SAP,治疗,-,血液净化之,机制,峰值浓度假说,峰值浓度假说,Peak,Honcentration,Hypothesis,Roncol,c,.et al.Artificial organs 2003:27:792-801,SAP,治疗,血液净化之,适应症,一、绝对适应症：,1,、合并急性肾损伤（,acute kidney injury,，,AKI,）且,APACHE,评,分,12:,主张早期即进行积极的干预。,2,、合并脓毒血症,/SIRS/,感染性休克；,3,、合并多器官功能障碍综合征（,MODS,）；,4,、合并酸碱失衡、电解质紊乱：（,1,）代谢性酸中毒（,PH6.5mmol/L,）；,(3),高钠血症（血,165mmol/L,）；（,4,）低钠血症（血钠,39,）；,5,合并慢性肾功能不全；,6,合并高胆固醇血症（血,CHOL12mmol/L,）,SAP,治疗,血液净化之,模式,SAP,治疗,血液净化之,模式,SAP,治疗,血液净化之,模式,持续性血浆滤过吸附,CPFA,SAP,治疗,血液净化之,剂量,研究结果尽管存在矛盾，但大剂量滤过认为更有效,（剂量至少大于,35ml/h/kg),SAP,治疗,血液净化之,剂量,2001Ronco,提出超滤量,2035ml/(kg.h),传统剂量，超过,42.5ml/(kg.h),为大剂量。,Bellomo,定义超滤量大于,60l/d,为,高容量血液滤过,（,high volume,hemofiltration,HVHF,),。,SAP,推荐超滤量,75l/d,南军总,96l/d,。,SAP,提倡,HVHF,这对滤器性能提出挑战,SAP,治疗,高通量滤器,超滤系数高,LP,20 ml/(h.mmHg.m2),通透性高,2,微球蛋白清除率来表示，,20,ml/min,的膜称为高通透膜,生物相容性好,血液相容性好,容量小、面积大,SAP,治疗之乌司他丁,乌司他丁,（,Ulinastain,for Injection,）的应用被认为是近年药物治疗,SAP,的主要进展之一。,本品属,蛋白酶抑制剂,，对胰蛋白酶、,-,糜蛋白酶等,丝氨酸蛋白酶,及粒细胞弹性蛋白酶、透明质酸酶、巯基酶、纤溶酶等多种酶有抑制作用。另具有稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，抑制,心肌抑制因子,（,MDF,）产生，清除氧自由基及抑制炎症介质释放的作用。,用法用量：,30-100,万单位每日,1-3,次，提倡早期应用。,SAP,治疗之生长抑素与生长激素,生长激素,每日,8-10,个单位,连续使用,1,周。,生长抑素,8,肽（善宁）,0.1ugivst25ug50ug/h,维持静注。,14,肽（施他宁、和宁）,250ugivs+250ug500g/h,维持静注。,多采用序贯支持：,即早期应用生长抑素，后期采用生长激素。,SAP,治疗之手术指证,发病早期尽量避免外科干预,，下列情况必须手术：,1,、,爆发性急性胰腺炎,经过短期非手术治疗症状无缓解，出现,MODS,，,ACS.,2,、,胆源性胰腺炎,合并胆道梗阻,非手术治疗不能缓解。,3,、非手术治疗中出现,胰腺感染,坏死，胰周脓肿,等并发症。,4,、出现,腹腔内出血,。,SAP,治疗之手术指证,晚期手术指证,:,1,、病灶直径,6cm,，,或出现感染、,消化道压迫症状,2,、无菌性坏死,3,、胰腺假性囊肿,4,、胆源性胰腺炎择期胆囊切除术,超声引导穿刺引流,巨创向微创过渡，内外科手段交织,胰性脑病,临床表现：精神亢奋、谵妄、躁动、失眠、或精神压抑、神志淡漠、疲倦无力、记忆模糊、昏睡等,积极处理原发病,防止,SAP,导致的全身或局部并发症，去除诱因。,加强脑组织保护：使用甘露醇,加强蛋白的补充和纠正缺氧,CRRT,晚期妊娠期高脂血症胰腺炎,1,、不典型的宫缩掩盖了胰腺炎的上腹疼痛,2,、妊娠晚期孕妇体内生理改变显著，各种,内分泌激素的分泌加重了,SIRS,的表现，,尤其是呼吸和循环系统的改变,3,、常伴发胎儿宫内窘迫，严重威胁母子生命,4,、产科和普外科医生密切配合。先行急诊剖,宫产，再行胰腺被膜切开松解胰床、腹腔,引流,转到,ICU,综合治疗,谢谢关注！欢迎交流！,likepengsuda126.COM,