预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,*,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,2006级心内科研究生,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,主要内容,预激综合征与左束支阻滞的鉴别,左束支阻滞时心室除极变化与QRS形成,预激综合征合并左束支阻滞的心电图改变,预激综合征合并左束支阻滞的诊断方法,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,一.预激综合征与左束支阻滞的鉴别,PR间期0.12s；,QRS时间0.10s，初始有粗钝的波，PJ间期正常（0.27s）；,有继发的ST-T改变。,临床患者常有阵发性心动过速反复发作。,预激综合征心电图特点:,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,典型预激综合征（B型）,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,(二).左束支阻滞,心电图特点：,QRS,波群时间,0.12s,、,V,5,、,V,6,导联,QRS,初始无,q,波，呈宽阔顶部粗顿的,R,波,室壁激动时间,0.06s;V,1,、,V,2,呈,rS(r,波极小,甚可呈,QS,型,),。,继发性,ST-T,改变：与,QRS,波群主波方向相反。,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,典型LBBB心电图,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,三.,预激综合征与左束支阻滞的鉴别,预激旁路在右侧的B型预激与LBBB的心电图表现很相似，现将两者的鉴别总结如下：,WPW综合征,左束支阻滞,P-R间期,0.12秒,QRS时间,由于预激波的存在,QRS波0.10S,异常宽大者少见,常0.12s,异常宽大者多见,P-J间期,0.27s,QRS波形状,初始有预激波,起始粗钝,终末细锐,初始无预激波,中后部有错折顿挫,可变性,可以诱发,也可变正常,可变性较大且快,一般恒定,伴发的心律失常,往往伴有室上性心动过速发作,多无此并发症,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,二.LBBB时心室除极变化与QRS形成,左束支阻滞时主要QRS向量、横面QRS环及其与心电图的关系示意图,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,左束支阻滞时，激动通过右束支下传,（,、,a),除极部位,除极方向,与QRS关系,室间隔右下1/3,右室游离壁a,向左下，,轻度向前,室间隔左下,左后,左室间隔中上1/3,（缓慢）,左后上方,左室游离壁,（0.08秒后）,左上，,轻度向后,r波或QS波降支初始,R波升支初始,V,1,V,2,V,5,V,6,S或QS波降支,R波的升支,S波的粗钝,R波平顶粗钝或切迹,S波的升支,R波平顶后部,LBBB时心室除极变化与QRS形成,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,室上性激动,预先沿旁路传导,沿右束支下传,激动左侧心室肌,激动右侧心室肌,束支阻滞常被掩盖,束支阻滞正常化,代替了束支功能，弥补了束支阻滞,的传导延迟,三.预激合并LBBB时的心电图改变,预激动旁路与左束支,在同侧,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,同时,LBBB,改变了,QRS,向量环中后部的除极方向及顺序,会造成预激旁路定位发生困难。,a,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,PR 0.12 s,QRS 时限0.12 s。各导联R 峰未见增宽切迹,、aVF 及V,4,、V,5,导联QRS 起始部有,波,V,1,V,3,导联呈rS 型,V,5,-V,6,导联呈R 型,ECG特征酷似B 型预激综合征,旁路似乎靠近右前间隔部位。而且看不出有束支阻滞。,男性,52 岁，反复发作阵发性心动过速,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,额面,横面,QRS 环体起始向量光点密集,朝向左前下,40ms 后向量突然转向左后呈8 字运行,QRS 环中部未显示运行缓慢扭曲的LBBB 特征。QRS 环体大部分位于左后,横面最大向量方位-45,似乎支持B 型预激,但起始朝前预激向量时间达3040 ms,又似与B 型预激特征不符,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,快速静脉推注ATP15mg 后立即记录的ECGPR 间期仍0.27s,伴房室折返性心动过速时有典型束支阻滞改变。,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,a,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,PR=0.10s PJ=0.28s QRS=0.14sV,1,、,V,3,呈rS,、,V5出现宽大有切迹的R(中后出现切迹或顿挫),无q波,QRS起始有预激波,B型预激合并LBBB,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,但随着心脏电生理及射频导管消融术的广泛应用,上述观点已受到挑战。目前认为，即使预激旁路与阻滞侧束支位于异侧，预激也可以影响束支阻滞的图形。,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,PR间期0.08s,QRS 时间0.16s,PJ 间期0.25s,因V,1,V,3,QRS波群主波向下,V,4,V,6,QRS 波群主波向上,考虑诊断B 型预激综合征,再结合II、III、aVF 导联波直立，定位旁路位于右心室前壁。,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,患者消融后体表心电图,此时心电图预激表现消失,但出现了完全性左束支传导阻滞图形,QRS 时间0.16 s,PJ 间期宽达0.37 s,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,发生顺向型房室折返性心动过速时的心电图,心率175 次/min,QRS 波群明显增宽,时间0.19 s,呈完全性左束支传导阻滞型。,心动过速时,心室除极的QRS波群均由房室结下传的激动引发,这时预激旁路仅作为折返环路的逆传支,而不参与QRS 波群的形成，因此,可以证实该患者为B型预激合并左束支传导阻滞。,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,1-2,3-4,射频消融术前同步记录的心电图,与心内电图,高位右心房(HRA)A 波可代表窦性P 波的起始,窦性激动沿旁道迅速下传激动心室产生波和QRS 波群。从同步记录的心内电图可以看出,最晚的心室除极波位于CS,1-2,导联,该部位大致代表左束支传导阻滞时终末心室除极部位。因此HRA 导联A 波与CS,1-2,导联V波结束的间期相当于体表心电图PJ 间期。预激综合征与左束支,阻滞,并存时,窦性激动(A 波)沿右侧旁道迅速下传,激动心室的时间比经房室结下传激动心室的时间大约缩短了120 ms 左右(370-250ms),使心室除极波、束支传导阻滞引起的终末心室除极波都依次提前了120ms左右,最终PJ 间期仅为250 ms,掩盖了左束支传导阻滞的心电图表现,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,旁道下传的时间,+,心室间及心室内传导时间,房室结传导时间,+,心室间及心室内传导时间,:,1,1,PJ 间期延长,0.27s,PJ间期,0.27s,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,因此,显性预激综合征心电图的PJ 间期0.27s 时,肯定同时有束支传导阻滞。当显性预激综合征心电图的PJ 间期 0.27s。,注：显性预激综合征PJ 间期0.27s时,提示同时存在束支传导阻滞。但显性预激综合征PJ 间期0.27s 时,不能排除或肯定同时存在束支传导阻滞。,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,