ecmo呼吸循环衰竭的应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ECMO,在呼吸循环衰竭 治疗中的应用,ECMO(Extra-corporeal Membrance Oxygenation,体外膜肺氧合,),以体外循环系统为其基本设备，采用体外循环进行操作管理的一种辅助治疗手段。,ECMO,将静脉血引出体外，经膜肺氧合后输回体内,临床上用于对呼吸功能不全和心脏功能不全的支持,部分,/,全部替代心肺功能，改善氧合，改善循环，使心肺休息，为心肺功能恢复赢得时间,MO,Pump,CPB,ECMO,V V,ECMO,：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用,V A,ECMO,：对心、肺同时进行支持,AV,-,ECMO,：部分肺功能支持，对心脏无支持作用,ECMO,设备,驱动泵,氧合器,空氧混合器,变温水箱,管路系统,监测系统,患者转运系统,驱动泵,不间断电源,氧饱和度仪,氧气瓶,摇把,水箱,氧合器,驱动泵,不间断电源,空氧混合器,氧饱和度仪,氧气瓶,摇把,水箱,氧合器,驱动泵,滚压泵,离心泵,离心泵,密闭容器内的液体高速旋转时，圆心中部形成低压区，外周为高压区，中心和外周部各开一孔，液体就会因压差产生单向流动。,输出端,低压区,高压区,离心泵,泵头,的磁性后室与带有磁性装置的,驱动马达,相互,磁性耦合连接,，当驱动马达高速旋转时，带动泵内轮片结构高速旋转，产生涡流和离心力，推动血液前进。,内部锥体结构,内部锥体结构,膜肺,微孔膜孔径最大,0.2 m,渗透膜,7000 nm,blood,path,gas,path,blood,path,gas,path,7000 nm,0,12 nm,2024/10/6,/ ARI,QUADROX,和,QUADROX,D,血流示意图,排气膜,前室,进血口,出血口,Luer,接口,流量探头,血氧饱和度监测仪,变温系统（水箱）,空气氧气混合仪,ACT,监测,ELSO,统计的结果,ChECLS,数据库信息,国内,ECMO,现状,ECMO,呼吸支持,全身炎性反应,支持,:,休息,:,有效气体交换,高氧损伤,机械损伤,ECMO,对呼吸的作用,成人,ECMO,呼吸支持选择标准,可恢复性,肺损伤的,最后,一根,“,救命稻草,”,适应证,各种原因引起的严重急性呼吸衰竭或,ARDS,1.,肺氧合功能障碍，,PaO,2,50mmHg,2.,急性肺损伤,PaO,2,40mmHg,，,pH7.3,达,2,小时,3.,人工通气,3,小时后，,PaO,2,55mmHg pH7.4,4.,人工通气肺气压伤,5.,氧合指数（,OI,）,0.4,超过,4,小时,ARDS,应用,ECMO,选择的经典标准,快进入：,F,i,O,2,:1.0,PEEP5cmH,2,O, PaO,2,50mmHg,超过,2,小时,慢进入：,F,i,O,2,:0.6,PEEP5cmH,2,O, PaO,2,50mmHg,超过,2,小时，最大限度的内科治疗超过,48,小时,禁忌证,1.,呼吸衰竭和机械通气超过,7,天,2.P,a,O,2,/FiO,2,100,超,5,天,3.,多器官功能衰竭,2,个以上器官衰竭,4.,潜在的严重慢性肺脏疾病,5.,终末期疾病,6.,无法控制的代酸,病种,总例数,存活例数,存活率,%,病毒性肺炎,88 55,63,细菌性肺炎,216 113,52,吸入性肺炎,34 20,59,ARDS(,术后或创伤）,141 73,52,ARDS(,非术后或创伤）,214 106,50,急性呼衰（非,ARDS),67 43,64,其他,421 203,48,ECMO,呼吸支持病种分析,V V,ECMO,：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用,AV,-,ECMO,：部分肺功能支持，对心脏无支持作用,模式选择,V-A ECMO,V-V ECMO,心脏支持,yes,no,肺脏支持,yes,yes,CVP,不准确,准确,肺动脉压,不准确,准确,肺血流,减少,正常,全身栓塞,可能,较少,再循环,无,15-50%,右侧肢体及脑灌注不良,有可能,可能性小,传统,SvO2,准确,不准确,SaO2,95%,80-95%,PaO2,60-150mmHg,45-80mmHg,VA-ECMO vs VV-ECMO,DLVV,A-V ECMO,AV,-ECMO/p-ECMO/AV CO,2,-R,和有泵,ECMO,相比的优势,A.,安装简便迅速,B.,费用低,C.,没有机械血液破坏,缺点,A.,由于股动脉插管造成的肢体缺血,B.,左向右分流,C.,无法直接的控制血流,主要用于高碳酸血症的二氧化碳清除,流量和气体,初始流量一般,20ml/kg.min,15-20min,后增加至最大（,150ml/kg.min),依据动静脉氧饱和度和血气监测可调整流量。,氧浓度初始,70-80%,，气,/,血比，稳定期,40-50%,。,静脉（引流）氧饱和度,80-85%,动脉（输出）氧饱和度,80-90%,压力控制通气、递减波,呼吸频率：,4-5,次,/,分,中等,PEEP,水平：,10 cmH,2,O,低吸气压,：,PIP 20,cmH,2,O,尽早给予,PSV,模式,机械性通气,北京朝阳医院经验（，,16,例）,ECMO pro,ECMO after,模式,P-A/C,P-A/C,PEEP,110.6,100.5,PIP,270.7,240.6,VT,6.82.2,5.32.2,RR,3610,267,MV,155,7.43.9,FiO,2,1.0,0.50.2,“,肺休息,”,（低压、低通气、低氧）,防治肺不张（中等,PEEP,）,提供条件尽早拔管,抗凝,插管前给予肝素,100 u,kg,静脉注射。,无活动出血后开始以,4 u,(kg,h),给予持续静脉肝素泵入。,ACT,每,3,小时监测一次，根据患者出血的风险大小，将,ACT,维持在,140,200s,。,血小板计数低于,50000,dL,时，可输入血小板，维持在,10000,以上。,停机与撤除,试停机,:FiO2 0.5,PIP30cmH2O,PEEP8cmH2O,时，维持体外循环血流同时，降低或完全停止膜肺供氧。,血气及循环满意可直接停机,ECMO,终止后观察,1-3,小时后再拔管撤机,ELSO,数据：,ECMO,存活率,40%,50%,52%,50%,例 数,停机,放弃,继续转流,心肺移植,ECMO,转归,ECMO,的循环支持,Impella Recover,Short-term,Percutanoues,Axial flow,2.5-5 L/min,ECMO,和,VAD ,few guidelines,Centrifugal axial flow extracorporeal,Bidge,3M Sarns,Medtronic,Bio-Medicus,Levitronix Centrimag,Percutaneous,IABP,0.5 L/min,ECMO,TandemHeart pVAD,Percutanoues,Centrifugal axial flow,全身炎性反应,支持,:,休息,:,维持有效循环,减少心脏做功,减少药物应用,ECMO,对心脏的作用,ECMO,临床作用,短期心肺支持,为进一步治疗赢得时间,恢复,移植长时间辅助装置安装,手术,放弃,V A,ECMO,：对心、肺同时进行支持,模式选择,肺癌,插管方式,ECMO,适应症,急性的,严重的,对常规治疗无反应，预,2-4,周内能恢复或改善的心功能衰竭,1.,大剂量正性肌力药物治疗，心功能得不到改善，心指数,2.0/m,2,.min,2.,平均动脉压,60mmHg,尿量低于,0.5ml/kg.h,3.,心脏手术后不能脱离体外循环,4.,人工心脏，心脏移植的过渡,ECMO,循环支持病种分析,心脏术后心源性休克,: 118,无法撤机,: 78,心脏移植术后,: 16,急性重症心肌炎,: 1,终末期心脏病,: 11,HTx bridge,(ECMO, HTx,: 3,急性心肌梗塞心源性休克,：,3,禁忌证,1.,未明确的诊断,2.,未矫治的先天心脏畸形,3.,中枢神经系统损害,4.,恶性肿瘤,5.,不可逆的末期器官损害,6.,难以控制的出血,VA ECMO,血流动力学变化,前负荷,炎性反应增加毛细血管通透性，有效循环容量减少,左室前负荷下降，自身,CO,减少,脉压差减小,VA ECMO,血流动力学变化,后负荷,增加,肾素血管紧张素系统激活,机械泵血流增加血管壁张力，方向与心脏射血方向对撞,降低,血管张力下降,炎性反应,心律,刺激右颈动脉窦或压力感受器，内源性儿茶酚胺释放,心室收缩功能,脉压差,低于,5mmHg,收缩功能完全丧失,流量与气体,V-A,初始流量可较大，全流量的,1/2-2/3,逐步调整。,根据患者监测指标，维持满意的血流动力学指标（,MAP70-90mmHg,CVP 5-12mmHg,调整泵流量使混合静脉血氧饱和度维持在,60,75,。,吹入膜肺的氧浓度在,40%,70%,，使膜肺出口的动脉血氧分压大于,150 mmHg,左右，动脉氧饱和度不低于,95%,。,抗凝,插管前给予肝素,100 u,kg,静脉注射。,无活动出血后开始以,4 u,(kg,h),给予持续静脉肝素泵入。,ACT,每,3,小时监测一次，根据患者出血的风险大小，将,ACT,维持在,140,200s,。,血小板计数低于,50000,dL,时，可输入血小板，维持在,10000,以上。,避免单次给药,心肌顿抑期的处理,低流量时，加大肝素量,输注血小板，加大肝素用量,出血时是否继续抗凝？,血管活性药物,本组患者心血管活性药物在,ECMO,支持期间逐渐减少，采用较低水平的血管活性药物以使心肌得到充分休息。,停,ECMO,后根据血流动力学情况适当提高血管活性药物剂量。,机械通气,采用同步间歇指令通气模式,FiO2,：,0.3,0.6,，,呼吸频率：,10,12,次,/min,，,潮气量,8,10ml/kg,，,PEEP 4,6cmH2O,，,气道峰压,25cmH2O,。,疗效判断,血流动力学：,ECMO,建立后动脉血压明显升高,正性肌力药物用量明显减少,心肌酶进行性下降,呼吸机设置和血气代谢,：,ECMO,建立后呼吸频率和,FiO,2,均明显降低,血气指标改善，血氧饱和度升高,血乳酸水平迅速下降,IABP,联合,ECMO,的临床应用,可将,ECMO,的非搏动性灌注转换成搏动性灌注，改善脏器的灌注效果,使用时机非常重要，是提高其成功率的重要保障,IABP+ECMO,将大大增加血栓栓塞的危险,早期用侧路进行下肢供血，后来以人工血管与股动脉吻合后置管于人工血管上,股静脉插管的口径不宜太大，置管部位出血和血栓及时处理,一定要加强抗凝，尽量使,ACT,维持在较高水平,先撤,ECMO,还是先撤,IABP?,停机与撤离,心肺功能改善、泵流量降低时可考虑脱机。可在数小时内逐渐降低泵流量（,10ml/kg.min),。,当泵流量低于心排量的,20,时可以停泵。,在试脱机期间,ACT,时间应维持在,180,200 s,。,成人,ECMO,循环支持病人转归,ECMO,前主要诊断,病例数,(n=91),ECMO,前心脏手术,存活,(,n=60)(%),注,心肌炎,1,1,100,急性心肌梗塞,3,2,67.7,1,例,HTX,过渡,2,例,CABG,心肌病,11,5,45.5,1,例,HTX,过渡,冠心病,20,CABG,14,70.0,2,例二次,CABG,7,CABG+,瓣膜手术,5,71.4,风湿性心脏病,15,瓣膜手术,10,66.7,1,例二次换瓣,主动脉夹层,4,CABG+,主动脉置换,1,25.0,先心病,9,根治术,7,79.4,1,例,HTX,慢性肺栓塞,3,肺动脉内膜剥脱,1,33.3,缩窄性心包炎,2,心包剥脱术,2,100,终末期心脏病,16,心脏移植术后,13,81.3,ECMO,成功关键,外科手术畸形纠正满意,患者选择,及时启动，适时撤除,防治并发症,团结协作,ECMO,成功关键,外科手术畸形纠正满意,患者选择,及时启动，适时撤除,防治并发症,团结协作,