CRRT期间病人的液体管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT,期间病人的液体管理,1977,年,Kramer,首先应用连续性动静脉血液滤过（,CAVH,）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动静脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。,CAVH,需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为,CRRT,。,CRRT,包括的各种治疗方法,CAVH,或,CVVH,连续动（静）静脉血液滤过,CAVHD,或,CVVHD,连续动（静）静脉血液透析,CAVHDF,或,CVVHDF,连续动（静）静脉血液透析滤过,SCUF,缓慢连续超滤,CPFA,联合血浆滤过吸附,HVHF,大容量血液滤过,“C”,指治疗是连续的非间断的,“,AV,或,VV”,指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉,“,H,、,HD,或,HDF”,指透析方式,血流动力学稳定,容易根据需要控制液体量,个体化的置换液补充,持续而平稳地控制氮质血症,平稳地纠正酸碱紊乱,清除炎性介质,创造了良好的,营养支持条件,CRRT,的优点,CRRT,的指征,复杂的急性肾衰,心血管不稳定,严重容量负荷过度,脑水肿,高分解代谢,非肾衰病人,SIRS,和败血症,ARDS,心肺旁路,挤压综合征,乳酸酸中毒,慢性心衰,严重电解质紊乱,概念的更新,80,年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。,重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局部缺血。,液体过度负荷是,ICU,病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡,20%,，死亡率,100%,（,Crit care Med 1990,；,18,：,728,）,水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄,CRRT,处理危重病人时的液体平衡,ICU,中,ARF,病人液体平衡是治疗中的重要组成部分,CRRT,比,IRRT,在维持液体平衡中有更大的优越性,治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用,CRRT,处理液体平衡的原则,液体管理目标,清除液体，但不影响心输出量,补偿液体，增加有效循环血量,不影响肾小球滤过,一级水平,二级水平,三级水平,液体管理分级,一级水平,超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计,8-24h,内应清除的液体量，然后计算超滤率。,适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。,二级水平,调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。,这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。,三级水平,通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（,CVP,）、肺动脉契压（,PAWP,）或平均动脉压（,MAP,）。,适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。,液体管理内容,液体平衡目标的制定,置换液和透析液,液体平衡的方法,液体管理中实际问题,液体平衡目标的制定,出超,“,0”,平衡,入超,首先必须对患者的容量状况进行正确评估，（包括机体总水量、循环量及细胞外液量）,置换液常用配方,林格乳酸盐配方,Kaplan,配方,Port,配方,南总配方,南总配方,0.9,%,NaCl 3000ml,5,%,GS 1000ml,10,%,CaCl,2,10ml,50,%,MgSO,4,1.6ml,Na,143(110)mmol/L Cl,116(110)mmol/L,HCO,3,34 mmol/L Ca,2,2.07 mmol/L,Mg,2,1.56 mmol/L,视血钾情况加入,10,%,KCl,CBP-B,液,5,%NaHCO,3,250ml,CBP-A,液,A,液与,B,液用同一通道同步输入，但,B,液不能加入,A,液，以免离子沉淀。,南总配方,枸橼酸,A,液,4000ml,优点：延长透析时间，体外抗凝,最终离子浓度：,Na,110mmol/L Cl,110mmol/L,Glu 11.1mmol/L,南总配方,枸橼酸,B,液,枸橼酸钠,用量根据医嘱和治疗目的来定,NaHCO,3,应加入,A,液中,枸橼酸,C,液,Ca,2,液体平衡的方法,第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量,第二步：准确记录及计算单位时间内的液体平衡,第三步：准确设置置换液、透析液及超滤液的速 度，并能够及时纠正偏差,南京总医院,CRRT,治疗液体出入量统计表,入,量,置换液,5%NaHCO,3,治疗量,饮食,总入量,4000,5=20000 ml,250 5=1250 ml,（,1,）抗生素：,300ml,（,2,）胶体：,600ml,（,3,）营养：,1500ml,0,23650ml,出,量,皮肤失水,呼吸失水,尿量,大便,总出量,800,ml,1000,ml,200,ml,800,ml,2800,ml,超滤量,2000,ml,脱水,计划,总入量总出量超滤量总超滤量,每袋出量,23650,2800,2000,22850,4570ml,液体管理的并发症,液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多；,液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡；,由于配制或使用过程中液体污染而导致细菌感染；,使用未经加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战,液体管理中的监测,检测液体的配方以及测定正确的输入路径,液体的配方及配置过程也需严密监控,液体挂在正确的位置，确保透析液、置换液以及其他静滴液体不相互混淆,液体管理中医护配合问题,1.,配方一定要准确,脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变,正确决定出超滤,输入液量 由医生决定,预计脱水量 由医生决定,出量 根据病人实际情况,CRRT,出超 由护士执行,液体管理中医护配合问题,4.,NaHCO,3,在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒,5.,置换液温度,37-40,，应根据病人情况调节,6.,静脉营养液、血制品应以泵后输入,7.,透析液及置换液应分别放置并明确标识,8.,应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量,在,CRRT,中实施液体管理时必须透彻地理解液体清除及液体平衡的原理，这似乎与,IHD,相似，但实质上仍有显著差别，我们可以通过不同的方法使,CRRT,技术发挥最大作用。无论采取何种方法，重要的是明确液体管理的目标，监测可能出现的错误，及时地调整液体平衡的方案。在液体管理中，严密的监护是,CRRT,治疗成功的关键。,结 束 语,谢 谢,