肝硬化课件优秀PPT

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,肝硬化,（,Hepatic cirrhosis,）,主要内容,定义,病因和发病机制,病理,临床表现,试验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,定 义,是一种常见的由不同缘由引起的，以肝脏充溢性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病,多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现,晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严峻并发症,肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生,病因和发病机制,病毒性肝炎,酒精中毒：80g/d,10年,血吸虫病,胆汁淤积,循环障碍,工业毒物、药物,养分障碍,代谢障碍,血色病,肝豆状核变性,Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏,免疫紊乱,自身免疫性肝炎,缘由不明,非酒精性脂肪性肝炎,网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷,再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团,假小叶形成：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中心静脉延长扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割,肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压,肝硬化的演化发展过程,各种缘由,肝细胞充溢变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生,损伤与修复反复交替,肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建,肝变形、变硬,门静脉高压症、肝功能不全,病 理,小结节性肝硬化,直径多在,3,5 mm,，不超过,1 cm,，,最常见,大结节性肝硬化,.,直径,10,30 mm,最大达50,mm,大小结节混合性肝硬化,大小结节混合,血吸虫病性肝纤维化,形态学分类,肝硬化的器官病理变更,肝硬化,门脉高压和侧枝循环开放,脾脏肿大,门脉高压性胃病和肠病,肝肺综合征,睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩,临床表现,临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜藏35年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，36个月可发展成肝硬化,临床上分为肝功能代偿期和失代偿期,代偿期,症状较轻、缺乏特异性,疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、稍微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解,肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大,肝功能检查正常或轻度异样,失代偿期,(,一,),肝功能减退症状,（二）门脉高压表现,（三）全身多系统表现,（一）肝功能减退的临床表现,1.全身症状：养分差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等,2.消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等,3.出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血缘由：,a.肝合成凝血因子削减,b.脾功能亢进,c.毛细血管脆性增加,内分泌紊乱,主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等,女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌,肾上腺皮质激素皮肤色素镇静,继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用,（二）门脉高压症表现,发朝气制：门脉阻力增加,门脉血流量增多,临床表现,1.脾肿大：脾功能亢进,2.侧枝循环建立和开放：PVP200mmH2O,(1)食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V,(2)腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V,(3)痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V,3.腹水：是LC最突出的临床表现,图示侧枝循环建立和开放,腹 水,腹水形成的机制,：钠、水的过量潴留,1.门脉高压：PVP300mmH2O,2.低白蛋白血症:30g/L,3.淋巴液生成增多,4.继发性醛固酮增多：致肾钠重吸取增多,5.抗利尿激素增多：致水重吸取增多,6.有效循环血容量不足,体 征,肝触诊,早期,：表面尚平滑,晚期,：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛,其他：,黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等,图示肝掌和蜘蛛痣,图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张,并发症,1.上消化道出血：最常见，缘由：,食管、胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,消化性溃疡,2.肝性脑病：最严峻并发症，最常见的死亡缘由,3.感染：肝硬化患者反抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等,自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌，,表现为腹痛、腹水快速增长、腹膜刺激征等,4.肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰,特征：自发性少尿或无尿,氮质血症,稀释性低钠血症和低尿钠,肾脏无明显病理变更,机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低,交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加,肾素-血管惊惶素系统活性增加,肾PGs合成削减，血栓素（TXA2）增多,内毒素血症：增加肾血管阻力,白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩,5.肝肺综合征:指严峻肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征,6.原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝快速增大、持续肝区难过、肝表面发觉肿块或血性腹水，应怀疑,7.电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒,试验室和其他检查,血常规：贫血、血象三少,尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿,肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异样，失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、-球蛋白、PT 、PIIIP、透亮质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异样,免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）,腹水常规,：漏出液,SBP,：漏出液与渗出液之间,TB,：淋巴细胞为主,PHC,：血性,影像学检查,：,X-Ray:,虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张,B,超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水,CT,、,MRI,：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水,内镜检查：,胃镜：干脆窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对推断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗,肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病,腹腔镜：视察肝脏的大体形态并取肝组织活检,肝组织活检：确定诊断、严峻性、有无活动性肝炎、病因学诊断,诊断标准,病史：肝炎、饮酒等,肝功能减退和门脉高压症的临床表现,肝脏质地坚硬有结节感,肝功能试验有阳性发觉,肝活检有假小叶形成,鉴别诊断,肝肿大鉴别诊断,慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等,腹水鉴别诊断,结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿,肝硬化并发症的鉴别诊断,上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等,肝性脑病：低血糖、尿毒症、,DM,酮症、中毒、脑血管意外等,肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死,治 疗,无特效治疗,针对病因及加强一般治疗,失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主,治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗,一、一般治疗,休息,饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食,肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质,腹水时应少盐或无盐,禁酒、避开进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物,支持治疗:,维持水、电解质平衡,应用复方氨基酸、白蛋白或簇新冰冻血浆,二、药物治疗,目前无有效逆转肝硬化的药物,维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等,三、腹水治疗,1.限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食,钠盐：500800mg(氯化钠1.22.0g)日,水：1000mld左右，显著低钠血症，500ml/日以内,2.利尿剂：,主要运用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg：40mg,最大剂量：400mg/d：160mg/d,原则：小剂量起先，防止低钾及并发症,体重下降0.5kg/天,3.放腹水和输注白蛋白,适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次,4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注簇新冰冻血浆，白蛋白,5.腹水浓缩回输：,是治疗难治性腹水的较好方法,5千1万ml500ml回输,禁忌证：感染性或癌性腹水,不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等,6.腹腔-颈静脉引流,难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转,TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt）,能有效降低门静脉压力,适用于食道静脉曲张裂开大出血、难治性腹水,易诱发肝性脑病,四、门脉高压症的治疗,1.,药物治疗,：血管收缩药,血管扩张药,联合用药,2.,介入治疗,：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术,（,PTO,）,脾栓塞术,TIPSS,3.内镜治疗：硬化疗法,套扎,组织粘合剂注射,4.手术治疗：依据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危急性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑,目的：降低门脉压力，消退脾功能亢进,方法：分流术、断流术、脾切除术,禁忌证：黄疸、腹水、肝损严峻、有并发症者,内镜下套扎治疗,五、并发症的治疗,1.上消化道出血：,禁食、静卧、重症监护,补充血容量、订正休克,止血治疗：,a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑,b.三腔二囊管压迫止血,c.介入,d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物,手术治疗,2.,自发性腹膜炎,：,早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（,2,周以上）,腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗,加强支持治疗,3.,肝性脑病,:,见肝性脑病一章中治疗,4.肝肾综合征：目前无有效治疗,去除诱因：快速限制上消化道大量出血、感染等诱因,严格限制输液量，订正水、电解质和酸碱失衡,输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂,特利加压素联合白蛋白治疗,重在预防，避开猛烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等,扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君,肝移植术,可提高患者的存活率,预 后,酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好,Child-pugh：A级最好，C级最差,死亡缘由:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征,