心力衰竭的规范治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭的规范治疗,目录,定义,分期,病人识别,病因评估,治疗,心衰各期药物治疗的选择,A、B、C、D期治疗建议,心脏移植,特殊人群,定义,心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室或射血能力受损的一种综合征。,心衰的心脏表现可以是气短或疲乏(运动耐量下降),或是液体潴留(肺淤血或外周水肿)。,A期,心力衰竭高危,但是没有器质性,心脏病或心力衰,竭症状,B期,器质性心脏病,但是没有心力,衰竭症状,C期,器质性心脏病,并且既往或目前,有心力衰竭症状,D期,需要特殊干预,治疗的难治性,心力衰竭,例如，患者有：,-高血压病,-冠状动脉疾病,-糖尿病,-肥胖,-代谢综合征,或,-患者使用心脏,毒性药物,-患者有家族性,心肌病,例如，患者有,-既往心肌梗死,-左室重塑，,包括LVH与,EF减低,-无症状性瓣,膜病,例如，患者有,-已知的器质性,心脏病和,-呼吸困难、,疲乏,活动耐量降低,例如：患者,尽管采用强化药物,治疗但是静息状态,仍有明显心力衰竭,症状（例如那些反复,住院或没有特殊干预,治疗不能安全出院,的患者）,治疗,目标,-治疗高血压,-鼓励戒烟,-治疗脂质紊乱,-鼓励有规律运动,-不鼓励饮酒和药物滥用,-控制代谢综合征,药物,-有血管疾病或糖尿病,的适合患者应用ACEI,或ARB,治疗,目标,-A期的所有措施,药物,-在合适的患者,中使用ACEI,-在合适的患者,中使用阻滞剂,治疗,目标,-A期和B期的所有措施,-饮食限盐,常规使用的药物,-液体潴留时应用利尿剂,-ACEI-阻滞剂,特定患者应用的药物,-醛固酮拮抗剂,-ARBs-洋地黄,-肼苯哒嗪/硝酸盐,特定患者应用的装置,治疗,目标,-A、B、C期的所有措施,-重新决定，恰当的关注,条件,-晚期患者的关注治疗,-特别的手段,心脏移植,慢性正性肌力药物,机械性辅助装置,试验性的手术或药物,器质性,心脏病,发生心,力衰竭,症状,静息时发,生难治性,心力衰竭,症状,心力衰竭的危险因素 心 力 衰 竭,心力衰竭的分期和治疗原则,可能发展为HF的高危患者（A期）,治疗指南,类,1 可能发展为HF的高危患者，应根据最新指南调整收缩性与舒张性高血压(,证据级别：A,),2 可能发展为HF的高危患者，应根据当前的指南对脂质紊乱进行治疗(,证据级别：A,),3 对于糖尿病患者(可能发展为HF的高危患者)，根据当前指南控制血糖(,证据级别：C,),4 可能发展为HF的高危患者应劝其避免做可能具HF风险的行为(比如，吸烟，过量饮酒和吸毒)(,证据级别：C,),5 可能发展为HF的高危患者，有室上性心动过速，应控制心室率，恢复窦性心率(,证据级别：B,),6 可能发展为HF的高危患者，根据现在的指南，对甲状腺病进行治疗(,证据级别：C,),7 可能发展为HF的高危患者，医务工作者应周期性检查症状与体征(,证据级别：C,),8 已有血管粥样硬化，可能发展为HF的高危患者，医务工作者要根据当前指南进行二级预防(,证据级别：C,),9 对于有心肌病家族史或接受过具有心脏毒性治疗措施的患者，要采用非侵入性方法评价左室功能。（,证据级别：C,）,可能发展为HF的高危患者（A期）,治疗指南,a类,1 对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病的HF高危患者，血管,紧张素转换酶抑制剂（ACEI）也很有用。(,证据级别：C,),2.对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病的HF高危患者，血管,紧张素II受体拮抗剂（ARB）有益于预防心衰。（,证据级别：C,）,类,对于HF高危患者，不推荐常规使用营养添加剂，防止发生结构性心脏病。（,证据级别：C,）,A1.控制危险因素,1.治疗高血压,2.治疗糖尿病,3.治疗代谢综合征,4.治疗动脉粥样硬化性疾病,5.控制可能引起心肌损伤的情况,A2.结构异常的早期识别,无症状心室扩张和LVEF下降的病人发病率和死亡率明显升高,研究显示，在大于60岁的人群中用BNP筛查无症状病人可以改善临床预后。,对具有结构性心脏疾病高危特征的病人做进一步的检查是有益的,对于有高度心肌病危险（如有很强的心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗)而没有结构性心脏病的病人应进行超声心动图评估,不建议对其它病人定期进行左室功能检查。,有心脏结构异常或重构而无HF症状的病人(B期),治疗建议,类,1 A期所有I类治疗建议都对有心脏结构异常而无HF的患者适用(,证据级别相应的为：A，B，C,),2 对于近期或远期发生过心肌梗塞的患者，无论射血分数如何，有无HF，均要应用,ACEI,及,B阻滞剂,（,证据级别：A,）,3 对于无MI病史，无HF症状，LVEF减少的患者，都应应用B阻滞剂(,证据级别：C,),4 对于EF减低，无HF症状的患者，即使无MI，也应应用ACEI(,证据级别：A,),5 对于不能耐受ACEI和LVEF较低，无HF的MI后患者，应加用一种,ARB,(,证据级别：B,),6 对于无HF症状的患者应根据AMI后指南治疗(,证据级别：C,),7 根据指南，对于无HF症状的合适患者当行冠脉再血管化术(参见ACC/AHA慢性不稳定性心绞痛治疗指南)(,证据级别：A,),8 根据指南，对于血流动力学明显异常的瓣膜狭窄或返流患者，要施行瓣膜置换或修补术。（,证据级别：B,）,有心脏结构异常或重构而无HF症状的病人(B期),a类,1 对于有高血压，LVH，无症状的HF患者，,应用ACEI与ARB,(,证据级别：,B),2 对于EF较低，无症状的HF患者，如不能耐受ACEI，则可应用,ARB,(,证据级别：C,),3 对有缺血性心肌病，MI后40天以上，LVEF在30%或更低，在药物治疗的基础上NYHA I,级和有望维持良好功能存活达一年以上者，有必要植入ICD(,证据级别：B,),b类,对于无HF，无缺血性心肌病，LVEF不高于30%，在药物治疗的基础上NYHA I级及有望维,持良好心功能存活达一年以上者，应考虑植入ICD(,证据级别：C,),类,1 对于EF不低，窦性心律，无HF症状的患者，不可用地高辛，因为对此类患者，应用此药物非但无益反有害(,证据级别：C,),2 不推荐使用营养添加剂，治疗结构性心脏病或防止出现心衰症状。（,证据级别：C,),3 具有负性变力作用的,钙通道阻滞剂,对LVEF较低或MI后HF的无症状患者,可能有害,(,证据级别：C,),B 心血管事件的预防,1.急性心肌梗死的患者,刚发生急性心肌梗死的病人，溶栓或行冠状动脉介入治疗可以降低发生心力衰竭的危险，可以减少病人的死亡。急性心肌梗死的病人联合应用-受体阻滞剂和ACEI或ARB，可以降低再梗死或死亡的发生率，特别是在伴有心力衰竭的病人。,2.有心肌梗死病史但LVEF正常的患者,有心肌梗死病史的病人应积极治疗高血压和高脂血症，近期发生心肌梗死的病人还应当使用ACEI和-受体阻滞剂，在心肌缺血数日内或数周内开始这些治疗可以降低死亡率。大规模研究结果显示：即使在心肌梗死后数月或数年才开始使用ACEI，长期治疗也可以降低主要心血管事件的发生,3.没有症状的慢性左室收缩功能不良患者,长期使用ACEI治疗可以延缓心力衰竭症状的发生，并降低无症状左室收缩功能不良性心力衰竭病人的死亡率和住院率，不论其病因是曾有心肌缺血性损害还是非缺血性心肌病变。ARB可以作为替代药物使用，尤其是不能耐受ACEI的病人。,无症状的射血分数降低病人（特别是冠状动脉疾病的病人）也建议使用-受体阻滞剂,不推荐对无症状左室功能不全病人使用地高辛，除非合并心房纤颤。因为对这些病人的治疗是预防心衰进展，而地高辛对有症状病人的疾病进展影响甚小，不可能对无症状的病人有益。,不推荐对这些病人使用钙通道阻滞剂，因为可能产生不良影响，但对合并高血压的病人可能有帮助,对心肌梗死后EF40的病人不推荐使用有负性肌力作用的钙通道阻滞剂,合并快速性室上性心律失常（如房扑或房颤）的心肌病病人，节律异常可导致或加剧心肌病的进展。因此，对左室功能不全的病人，应努力控制心室率或恢复窦性心律。,4.无症状的严重瓣膜病患者,严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑瓣膜置换手术，即使心室功能已经受损。,严重主动脉瓣反流不能进行外科手术的病人可以考虑长期使用血管扩张药物。,严重主动脉瓣反流而左室功能完好的病人，长期使用肼苯达嗪和硝苯吡啶可以减小心室的结构改变而延缓对手术的需求。但病人对这些药物的耐受性常常较差，而且没有试验证实这些血管扩张剂可以降低心力衰竭和死亡的危险。,没有关于血管扩张剂对无症状的严重二尖瓣反流病人疗效的研究。,现在及以前有HF症状的患者（C期）,LVEF减少的患者治疗建议,类,1 A及B期患者I类治疗建议的方法也对C期患者适用(,证据级别：相应的为A，B，C,),2 对于当前或以前有HF症状和有体液潴留而LVEF减少的患者，需给予利尿剂或限制钠的摄入(,证据级别：C,),3 对于当前或以前有HF症状和LVEF减少的患者，除非有禁忌症，建议应用ACEI(,证据级别：A,),4 对于当前或以前有HF症状和LVEF减少的患者，除非有禁忌症，都应使用B阻滞剂,(bisoprolol，carvedilol，metoprolol succinate三者之一)(,证据级别：A,),5 对于当前或以前有HF症状和LVEF减少而不能耐受ACEI的HF患者，可给予血管紧张素II受体阻滞剂(,证据级别：A,),6 对当前或以前有HF症状和LVEF减少的患者临床情况,有不利影响的药物尽可能避免应用或撤换,(非甾类抗炎药，大多数抗心律失常药，,大多数钙通道阻滞剂)(,证据级别：B,),现在及以前有HF症状的患者（C期）,LVEF减少的患者治疗建议,类,7 对当前或以前有HF症状和LVEF减少的流动患者，运动煅练是改善临床状况一种有益的补充方法(,证据级别：B,),8 对当前或以前有HF症状和LVEF减少，曾有心脏停博、室颤、血流动力学不稳的室性心动过速的患者，推荐使用ICD作为二级预防措施，可以延长生存时间(,证据级别：A,),9 对于MI后至少40天，LVE不高于30%，给予最佳药物治疗后NYHA分级II或III级，有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的心脏缺血患者，推荐把ICD作为主要的预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率(,证据级别：A,),10 对于LVEF不高于30%，给予最佳药物治疗后NYHA分级II或III级，有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的非缺血性心肌病患者，推荐把ICD作为二级预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率(,证据级别：B,),11 对于LVEF不高于35%，窦性心律，尽管给予药物治疗NYHA分级III或不固定IV级患者和心脏不同步，QRS间期长于0.12秒的患者，除非有禁忌症，应接受再同步治疗。(,证据级别：A,),12 对于中重度或重度HF患者及LVEF也降低但可以严密监测肾功能及钾浓度的患者，加用醛固酮拮抗剂。肌肝在男性不高于2.5mg/dL或在女性不高于2.0mg/L，钾不高于5.0mEq/L。在不能监测高钾或肾功能紊乱的情况下，其风险会抵消醛固酮拮抗剂带来的好处(,证据级别：B,),现在及以前有HF症状的患者（C期）,LVEF减少的患者治疗建议,a类,1 对于轻至中度HF和LVEF降低的患者，特别是因其它原因已使用ARBs的患者，,ARB可代替ACEI作为一线药物,(,证据级别：A,),2 对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，使用洋地黄对降低住院率有益(,证据级别：B,),3 对于LVEF降低有症状的HF而给予ACEI和B阻滞剂的且症状持续的患者可加用肼苯达嗪和硝酸甘油。(,证据级别：A,),b类,1 对于当前或以前有HF症状和LVEF降低且不能耐受ACEI或ARB，高血压，肾功能不全的患者，应加用肼苯达嗪和硝酸盐类药物(,证据级别：C,),2,对于已给予传统治疗，LVEF降低的持续症状患者，可考