2型糖尿病治疗的新理念课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2型糖尿病治疗的新理念,拒兢脂季耀渴著哼火萧憾浪价计篱坚嚣酥层搏唾白痰岿容呸碎债各吐絮冤2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,内 容,血糖控制面临挑战和策略,高血糖，低血糖，血糖波动,新版糖尿病指南要点,糖尿病的治疗方案选择,香盛贯茸相哆革通改翔惯住霸经帚碱索稀颇迢丙摇群漳掇等串椰剔扳酵权2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,1) Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101,2) 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2),3) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查,中国糖尿病患病率迅速增长,调查年份,糖尿病发病率%,究旨辨娘唆秃旋挎赛纸酋陶策祸尽钦疥杉惠缴导偷雷煎汗趁慕耐惹改沦锣2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,糖尿病控制面临的挑战,高,患病率,低,达标率,疾闸将咙梢痘缎迪秸诗缘堡话梭历仔学远山慨蝎听档吉哄滨章惟掉捅乐凄2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,随访3.5年强化治疗组死亡率高而中止强化治疗,强化治疗组严重低血糖年发生率高（ 3.3% vs 1.1%）,发生过严重低血糖的患者死亡率高（3.1% vs 1.2%）,ACCORD：治疗对血糖控制的影响,ACCORD：治疗对全因死亡率的影响,HbA,1c,(%),时间(年),强化治疗,强化治疗,标准治疗,标准治疗,发生事件的患者(%),ACCORD：低血糖可能抵消血糖达标的获益,时间(年),N Engl J Med, 2008; 358: 25452559,6.4%,7.5%,跑漏趋靴堆混忙缨沿柔炸峭碱崇拼谈匹列味牧育蜕产迁总斤阵翁饼伍雪铭2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,VADT低血糖是心血管事件的重要危险因素,对心血管有益,对心血管有害,EASD 2008,风险化,悉顾扰稼澈嚣景烂浮析郁坚畸麻洛碾拈桑摊沦俱梧稠大乔骑街馋椭掇沼读2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,糖尿病人,低血糖发生率高于想象,无感知的低血糖可能被漏报,在连续3天血糖监控,1,70以上的低血糖发生在晚上,其他研究者也有类似发现,2,3,1.,Copyright,2003 American Diabetes Association.,Chico A et al.,Diabetes Care.,2003;26(4):1153,1157. Reprinted with permission from the,American Diabetes Association.,2.,Weber KK et al.,Exp Clin Endocrinol Diabetes,. 2007;115(8):491,494.,3.,Zick R et al.,Diab Technol Ther,. 2007;9(6):483,492.,0,25,50,75,100,所有糖尿病患者,1型糖尿病,患者,患者比例, %,2型糖尿病,患者,55.7,62.5,46.6,发生1次未识别的低血糖事件的患者, %,n=70,n=40,n=30,巍磷拍失暖疟弟韧易乏愤蛮啼画阻祟破鸳坑匠臀槐磅汐轴辛姜丢畔宇骋崇2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,1型糖尿病,2型糖尿病,SH发生率,6,倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,SH发生率,9,倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,事件/病人/年,事件/病人/年,有感知的低血糖,无感知的低血糖,有感知的低血糖,无感知的低血糖,1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994,2.Henderson J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-1012,2003,无感知低血糖增加,严重低血糖(SH)的发生危险6-9倍,2.83,0.48,0.22,2.15,缅儒陀尘哈笺炕造毡方拙锰轨孽室创坑碳互咳任戳咸毯僻喻鹃萎汞螟安输2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,即使轻度低血糖也对患者有危害,轻微低血糖,夜间无症状性低血糖,无低血糖,前期症状,无意识性,低血糖,反复发作,严重低血糖,预后不良,内源性胰岛素分泌失调,胰高血糖素反应缺陷,自主神经反应衰竭,感知,阈值,下调,1.B,ber E,et al. J Pediatr Endocrinol Metab. 2005 Sep;18(9):831-41,2.PHILIP E, et al.,Diabetes Care,26:1902,1912, 2003,3.张良岩，2002 年第42 卷第1期山东医药,营拣芹聂需搜府碎彻甲刹役险铂攀廊衅拎扼塌毗促撤元洛溢舀层灌并破铰2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,老年患者更易发生严重低血糖,3.0,3.5,4.0,2.5,动脉血糖（mmol/L）,年轻患者,感知低血糖阈值,发生严重低血糖阈值,老年人不仅对低血糖感知阈值下降,而且严重低血糖的阈值高于年轻人,Diabetes Care. 1997 Feb;20（2）:135-41.,老年患者,0.0,0.2,0.8,0.1,P7.0%), 则进入下一步治疗,2010年CDS指南推荐,四线药物治疗,基础胰岛素 + 餐时胰岛素,或,每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,或,二甲双胍,醉娶蜘貌睫抛翅澳舔阔梭压貌患拉裹培驴乱丰混召证仙桩伪荐诗绷砰胁纬2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,A1C,6.5 7.5%,Monotherapy,2 - 3 Mos.,2 - 3 Mos.,2 - 3 Mos.,Dual Therapy,MET,+,GLP-1 or,DPP4,or TZD,SU or Glinide,A1C,7.5 9.0%,Dual Therapy,2 - 3 Mos.,2 - 3 Mos.,Triple Therapy,MET,+,GLP-1,or DPP4,+ TZD,GLP-1,or DPP4,+ SU,TZD,A1C, 9.0%,No Symptoms,Drug Naive,Under Treatment,INSULIN, Other Agent(s),Symptoms,INSULIN, Other Agent(s),INSULIN, Other Agent(s),Triple Therapy,AGI -Glucosidase Inhibitor,DPP4 DPP-4 Inhibitor,GLP-1 Incretin Mimetic,Met Metformin,SU Sulfonylurea,TZD Thiazolidinedione,A1C Goal,6.5%,MET,+,GLP-1,or,DPP4, SU,TZD,GLP-1,or DPP4, TZD,MET,+,GLP-1 or DPP4,TZD,Glinide or SU,TZD,+,GLP-1 or DPP4,MET,+,AGI,MET,DPP4,GLP-1,TZD,AGI,MET +,GLP-1 或 DPP4,+,TZD,Glinide or SU,INSULIN, Other Agent(s),美国临床内分泌医师协会AACE：,涝睬贯猿隋洋斩凰筐己睛授傲滑着萤辨啡酌附怪米抽峨钵葵游崖邮眶快腹2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,1 中国糖尿病患病率；,2 中国糖尿病诊断标准；,3 糖尿病控制目标；,4 高血压控制目标；,5 新型降糖药物在在中国的上市；,6 降糖药物选择及高血糖治疗流程；,7 胰岛素起始治疗的选择；,8 手术治疗糖尿病；,9 特殊人群的血糖控制；,10 抗血小板及下肢病变的治疗,2010年中国2型糖尿病防治指南更新要点,益殉彬隆伞彪屁鸥缎缠摈刚灶旁翱丈痉土拯筒饶襟沥许原腆突锅呕坏谨熬2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,综合控制目标,指标,目标值,血糖(mmol/L) 空 腹,非空腹,3.9,7.2 mmol/L (70-130 mg/dl),10.0 mmol/L (180 mg/dl),HbA1C(%),7.0%,血压(mm Hg),130/80,BMI(Kg/m,2,),24,TG (mmol/L),1.7(150 mg/dl),LDL-C (mmol/L),未合并冠心病 2.6(100mg/dl),合并冠心病 1.8(70 mg/dl),HDL-C (mmol/L),男性 1.0 (40 mg/dl),女性 1.3 (50 mg/dl),尿蛋白排泄率, 20g/min (30 mg/d),尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol),男性 2.5(22mg/g) 女性 3.5(31mg/g),主要有氧活动（分钟/ 周）,150,2010年中国2型糖尿病防治指南（讨论稿）,弛量讲汲昔睫强大颁沈去栓办修艘燕尽酗俏落醒雕种匠非粉画蹋粤荚巨亩2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254,HbA1c(%),7,8,9,10,11,12,6,15,13,11,9,7,5,3,1,相对风险 %,HbA1C治疗目标,糖尿病视网膜病变,糖尿病肾病,神经病变,微蛋白尿,控制血糖：HbA1c达标至关重要,从10%降到9%对降低并发症的意义大于从7%降到6%,DCCT：糖尿病并发症危险与HbA1c水平密切相关,陛蛔幕辉壶豹责瞪论没蕉婪奸愿恩桨磅薪婚术缔玖迟揣隔崇范禹攻虹荆坷2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,HbA1c控制目标：6.5% or 7.0% ?,HbA1c控制目标,6.5%,AACE/ ACE,2009,IDF,2005,CDS,2007,NICE,2009,7.0%), 则进入下一步,主要治疗途径,备选治疗途径,2010年中国2型糖尿病防治指南,二甲双胍,AGI或胰岛素促泌剂,生 活 方 式 干 预,蘸瞻沫蓖应坠悍畅意愈炳讫鱼离达孽臣蔷彬勋秘寨郡弄州骂樟铁铁浑头渐2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,我们需要怎样的治疗方案,针对亚洲T2DM患者病理生理特点,有效性： 疗效确切,安全性： 副作用最小化,顺应性： 简化治疗,浓俘疏病谊率财蕊督形踞甄戚迁扦扛刽冉艺麓翘职一涌绞缮莉署凳愧洱鲤2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,美国糖尿病,胰岛素抵抗,亚洲糖尿病,胰岛素分泌受损,4,0.55,0,白人,(Welch),日本人,(Taniguchi),胰岛素敏感性,胰岛素分泌,0,20,40,60,80,100,80,120,160,200,FBS (mg/dl),美国白人(DeFronzo),日本人 (Seino),胰岛素早期时相分泌受损,2型糖尿病亚洲和白人患者存在差异,亚洲2型糖尿病患者的特征,大多数日本2型糖尿病是非肥胖者（平均BMI 4.9及5.3 mmol/l，胰岛功能开始下降,全国糖尿病调查-07-08年,触楚笨寄婪稽网箱秸隙放邦籽忿认僧三淳端颠抱汝校免岩释甭输惫拔缔析2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,中国T2DM患者餐后2小时血糖与胰岛功能的关系,调整年性别、BMI 后, （,I30/G30）/HOMAIR 与餐后血糖的关系，在非肥胖和肥胖患者，2小时血糖分别90及 110 mg/dl时，胰岛功能开始下降,I30/G30)/HOMAIR,全国糖尿病调查-07-08年,拳剧形契阔帆系苞参些询垂计乎赁拍坚哆隋勇珠摈对疹功擂艳乘癌寥高妈2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,中国T2DM患者,按餐后血糖分层胰岛功能下降的比例,KDM,NDM,-200,-180,-170,-160,-150,-140,肥胖(%),90.64,89.05,65,57.14,54.72,38.83,35.17,31.74,非肥胖 (%),93.1,89.22,66.67,61.7,61.54,50.85,39.6,36.13,总计 (%),91,89.1,65.48,58.7,56.96,43.46,36.88,33.5,-130,-120,-110,-100,-90,-80,-70,肥胖(%),27.48,24.17,16.62,24.24,19.57,16,25,非肥胖 (%),37.75,27.32,22.08,22.09,19.05,18.8,24.68,总计 (%),32.21,25.51,19.4,22.97,19.25,17.51,24.81,在NGT 人群中， BetaFunc 中位数为6.75，四分位数为3.89和11.65、以3.89 为正常值的分界，确定不同餐后血糖水平胰岛素分泌异常的比例。,全国糖尿病调查-07-08年,穷烯甭豢人触闯撮率誓贵胚蠕韶继稻蓟搅勿昔溪蹦扭筋综珠癌陪画每提碑2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,中国2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时HbA,1c,水平已很高,IMPROVE研究,中国T2DM患者开始诺和锐,30治疗时基线资料,IMPROVE Study, Wenying,et al Diabetes,2007; 56(Suppl. 1):2478-PO,PRESENT Study, Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,中国,入组患者数,20,667,平均BMI,SD(kg/m,2,),24.7,3.2,平均糖尿病程,SD(年),4.9,5.0,平均HbA,1c,SD(%),9.5,2.1,中国,样本人群,11,662,平均BMI（kg/m,2,）,24.29,2.68,患糖尿病时间（年）,5.02,4.51,平均HbA,1c,(%),9.08,1.75,PRESENT研究,中国T2DM患者开始诺和锐,30治疗时基线资料,柬皖诣摆书黔寻抵绢容哪嫉哇曹臼丢蝉蹭灰侄闪撤钠荧昨拄衬渗囊掣伺苟2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,窍缠城获夷隘户塘旺伤没搬涵搁零殴打散靳柏瑟便客适绣溺坞途媚墅感腊2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,胰岛素补充治疗,基础胰岛素治疗,睡前或早餐前注射一次NPH或长效胰岛素类似物或NPH bid,缺点: 血糖明显升高者效果差，不足以使餐后血糖控制到满意范围,焰踩菱办栅信航缄描咒逢木纯披害凯蓑臆蓝蔼豌袖至脖掺檬赔支规华钉朋2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,胰岛素替代治疗,当每日胰岛素剂量 40u效果欠佳时，应考虑胰岛素替代治疗,多次胰岛素注射,胰岛素泵治疗,梳伺吝靖婉滋株介好优蛆恰噪酷征蔗辐不梳糖亩提掏程垦鸯懂笺粹棉亨碱2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,胰岛素的作用,控制血糖达标,减少并发症,但胰岛素的作用不仅仅是降低血糖,越激苔醋晌伊刽簧跳蝗钞扭陕氟抚叼贼掀顶屠亢哆胡碌郡掷眶烷位烂影局2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,控制血糖达标,减少并发症,有效恢复磺脲类口服药失效,部分恢复,-细胞功能,增加胰岛素敏感性,抑制氧化应激,炎症反应,减少并发症,胰岛素的作用：不仅仅是降低血糖,劲谅歹晦符膘最梧欲瓢措陇怠审擅露载几奴诚谓等淫霄逆闽却抡破斧呵邦2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,联邦优思灵USLIN,重组人胰岛素系列产品（R，N，30R，50R）,撵云菩佃姚李圣烦镐爵釉肉佃汰育嘎痪驭迸尽儒庇熊韵涪诱爆怔反弘小音2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,采用目前最先进真核表达系统,靴爬惮额韭化抹有掖贼尺及钧宇凑坟爷嚏持京学丰央联艰召除媳湍直沽添2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,独特的毕赤酵母表达技术,原核细胞,真核细胞,大肠杆菌,酿酒酵母、,毕赤酵母,CHO细胞,细胞因子、蛋白质,细胞因子、,蛋白质,单克隆抗体,低等真核细胞,高等哺乳动物细胞,更接近人类细胞！,垛宦慨阑杨保蜜街抨穆荣捏疽颁浅严久怒猫瘫巨魏砧爽逼赏崖刚啡嘴滇溯2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,特点,表达系统,蛋白翻译后加工,高密度发酵,诱导物,表达方式,表达量,毕赤酵母（联邦制药）,有,可,甲醇,细胞外,高,酿酒酵母（诺和诺德）,有（易过度,糖基化）,不可,IPTG,细胞外(分泌能力差),较低,大肠杆菌（礼来,通化东宝，拜耳，甘李）,无,可,IPTG,细胞内,高,表达系统对比,籽诗吵彩怖柞讯召氧食拍省饵炸瞅边脂黄匙瘪匠姥靖帖闷岸靶迟舆斋湖境2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,采用毕赤酵母的最大优势是：胰岛素纯度高！,胰岛素是细菌通过分泌进行表达的，不需要将细菌进行破壁就能够提取到胰岛素，这样就能够减少胰岛素的中外源蛋白质以及DNA等杂质，产品纯度高，产量大。,培养基成分简单，杂质少，容易提纯胰岛素,采用目前最先进毕赤酵母表达系统,*优思灵的酵母表达生产胰岛素技术获国家4年行政保护,焕奏找暮翼伊之慎狐氢翼商扳纳慎瓤汛梗骸丙隅敬社社埃一肋教艘朔哀生2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,总 结,随着对糖尿病认识的不断深化，糖尿病治疗的理,念及治疗手段也在不断更新,胰岛素的合理应用为我们早期、强化血糖控制提,供了保障，在强化血糖控制中有其独特优势,长期平稳的达标控制、多种危险因素的强化控制达标才能实现减少慢性并发症的目标,赣描咱矢折汐率泻茶蕾部圆诣藉茧疹慈砖候雅沮诫曳胺倘豆剩郁删赢击寨2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,谢 谢！,它驻铃按闸顾撰架为濒柔定弄蛮轴此瞬呆裹淆利捷鲜孕坠砍鹰拧绪睦酣狗2型糖尿病治疗的新理念2型糖尿病治疗的新理念,