规范护理记录

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,陈琴,新疆医科大学第二附属医院内一科,规范护理记录内容,提高护理记录书写质量,1,医疗事故处理条例,第十条规定：,护理记录是根据医嘱和病情对病,人在住院期间护理过程的客观记录。,护理记录的概念,2,关于主观客观资料,主观资料,客观资料,3,关于主观客观资料,误 区,护士不是不可以记录主观资料，但要明确主观资料的界限，主观资料主要是对护理活动及行为的主观判断，但不包括对病情和疗效的观察。,4,一般护理记录,记录原则：,写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到的。,书写原则：,客观、,真实、准确、及时、完整、,简短扼要、字迹清楚、符合格式。,记录重点：,能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。,5,一般护理记录单,根据医嘱和护理级别的要求决定记录频次，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。避免回顾性记录。,新入院的病人连续记录三个班次，以后根据医嘱和护理级别的要求记录。出院应有出院记录。,特殊检查、治疗前后各记录一次；有创检查、治疗有告知内容。,手术前要记录术前准备情况；病人接走时间；手术当天及术后一日要有术后护理情况的记录。,护理记录书写的频次,6,一般护理记录书写内容,记录患者现存的护理问题,患者入院、转科的原因及时间。,患者的主诉，护士观察到的临床症状和体征。,简要叙述治疗原则，采取的护理措施及效果评价。,7,一般护理记录书写内容,记录患者现存的护理问题,及时客观的记录病情变化，以及所采取的治疗护理措施，并对护理措施进行效果评价。,基础护理方面,专科护理方面,8,记录患者现存的护理问题,异常的辅助检查结果及药物过试验结果,手术患者记录,突发事件的发生及处理经过,病情加重，由一般患者记录改为危重患者 记录时,一般护理记录书写内容,9,记录医嘱中所涉及的护理问题,医师开出的护理常规。,医师开出的级别护理。,特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。,特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。,一般护理记录书写内容,10,对患者告知内容的记录,患者入院时告知病区环境、各项规定以及主管医护人员的介绍等。,住院期间告知各种检查、治疗、手术和用药等注意事项的告知；健康教育知识、出院指导等内容的告知。,一般护理记录书写内容,11,关于危重护理记录,根据相应专科的护理特点书写，,记录时间应具体到分钟。,如因抢救需补记，应,6,小时内据,实补记。,危重护理记录书写原则,12,关于危重护理记录,生命体征出现变化时，要随时记录；,有监测医嘱的按医嘱要求的时限记录；,如病情平稳，可延长记录时间。,危重护理记录单记录频次,13,关于危重护理记录,危重护理记录单书写内容,含一般患者护理记录的所有内容。,详细记录各项治疗护理措施。,及时详细记录生命体征的变化。,准确记录,24h,出入量。,准确记录抢救过程,。,14,关于危重护理记录,危重患者记录的各项内容；抢救时的各项治疗、护理措施的时间及效果等；抢救开始的时间、死亡时间；补写记录时应写明记录时间及执行医嘱时间。,抢救护理记录的内容,15,关于危重护理记录,病情变化时间,通知医生、家属时间,抢救过程,死亡时间（呼吸心跳停止时间、瞳孔散大时间）,尸体料理,死亡护理记录内容,16,护理记录中存在的主要问题,对书写护理记录的重要性认识不足,护理记录不规范,内容和表达方式的问题,护理记录不真实,护理记录不准确,护理记录不完整,护理记录不及时,17,护理记录中存在的主要问题,护理记录连续性差,主客观资料认识不清的问题,缺乏动态观察记录,医疗护理记录不一致,护理记录不能体现护理行为,护理记录没有体现因人施护和因病施护,18,应对措施,加强法律知识的学习,规范护理记录书写标准,提高护士的观察能力,加强护理记录的质量管理及 时性缺陷,重视护士的继续教育,19,护理记录中缺陷干预,记录时要注重,三个,“,及时,”,发现问题及时记录,采取措施及时记录,观察效果及时记录,20,护理记录中缺陷干预,记录时要注重,四个“时间”,准确记录病情变化的时间、,通知医师的时间、,采取措施的时间、,对病人履行告知义务的时间,21,护理记录中缺陷干预,记录要做到,“八重视”,重视专业知识和能力的提高,重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间,重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果,重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录,22,护理记录中缺陷干预,记录要做到,“八重视”,重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录,重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录,重视签字的严肃性,重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性,23,关于不可预测的护理记录,抢救记录未记录，因患者家属要求封存所有记录应怎么做,建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病历被封存，按规定,6,小时内据实补记，现补记如下”的字样，应详细、真实、客观、准确反映护理过程。,24,关于不可预测的护理记录,因与患者家属发生纠纷,医疗护理病历被强行拿走应如何处理,?,1.,及时与院有关部门联系,由医院解决或报警,说明情况,由公安部门解决,;,2.,患者返还病历时勿接收,应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接收,.,25,关于不可预测的护理记录,如因液体中有异物，患者家属质疑应如何记录,可记录为：于,16,：,00,患者发现输液瓶内有一小块白色异物，考虑为瓶塞，家属有疑问，已通知总值班，并将输液瓶现场封存。,26,关于不可预测的护理记录,患者自行离院护理记录,自行离院护理记录内容包括要求离院理由、告知主管医师时间、医师处理结果、记录离院时间及返回时间。,27,患者入院评估及告知单,科室：床号：入院诊断：住院号：,姓名：性别：（男 女）年龄：岁 民族：婚姻：职业：入院时间：,20,年 月 日 时 分 通知医生时间 时 分 主管医师：入院方式：步行 轮椅 平车 扶入 抱入,营养状况：良好 减退 差意识状态：清醒 嗜睡 昏迷 辅助用具：无 有（拐杖、轮椅）自理能力：完全部分不能 陪护：有活 动：自如 障碍（进食、洗漱、排泄）偏瘫 跌 倒 史：无 有心理状态：良好 焦虑 恐惧（原因：置 管：无 有（名称：沟通能力：良好 困难（原因：食 欲正常欠佳 增加下降疾病认知了解 部分 不了解 吸 烟：无 有患者视力：良好 模糊 减退 丧失 饮 酒：无 有皮肤状况完整 水肿 压疮或破损（部位：疼 痛：无 有（）药物过敏：无 有（）,专科评估：,评估时间：,20,年 月 日 时 患者或家属签名：,备注：护士签名,28,患者入院评估及告知单,住院期间特殊检查、特殊护理操作告知,告知时间 护理操作项目 患者或家属理解、知晓签名 操作护士签名,备注：告知项目按,护理工作指南,执行。,29,结 束 语,护理记录是护理人员对患者在住院期间的整个护理过程，具有法律效应。通过规范护理记录书写的内容，能够帮助我们明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面提高护理质量。,30,谢谢大家,31,