多胎妊娠管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,钟丽丽,概念,多胎妊娠（,multiple pregnancy,）,一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。以,双胎,多见,。,单卵双胎,3,5,双卵双胎,1.349,单胎与三胎之比,4167,10000,：,1,上升,4167,：,1,单胎与四胎及以上之比,500000,：,1,上升,57000,：,1,?,原因：,促排卵药物应用及助孕技术（,IVF,）,死亡率,围产儿死亡率，不同国家不等,?,双胎,20,63.2,?,三胎,164,?,四胎以上,219,?,一胎儿死亡率,2,6,孕产妇死亡率是单胎的,2,倍,与多胎妊娠相关的母体风险,与多胎妊娠相关的胎儿风险,双胎妊娠：分类,1.,双卵双胎,（,2/3,的双胎妊娠是双卵双胎）,1.,双卵双胎,双绒毛膜囊双羊膜,囊双胎,( dichorionic-,diamniotic twin,DCDA),桑椹期受精后第,2,3,日（早期囊胚）,18,36%,单绒毛膜囊双羊膜,囊双胎,( monochor,ionic-diamniotic,twin,MCDA),受精后第,4,8,日,（晚期囊胚）,66%,单绒毛膜囊单羊膜,囊双胎,( monochor,ionicmonoamnioti,c twin,MCMA),受精后第,9,13,日,（羊膜囊形成后,）,1%,受精第,13,日后,（原始胚盘形成后）,连体双胎,胎位,多为纵产式,诊断,B,超应用后，早中孕期可发现,病史及物理检查,家族史；应用促排卵药物；子宫大于实际孕周；孕晚期可触及肢体多及听到,2,个或多个速率不同的胎心，相差,10bpm,。,B,超,早孕,7,周开始,2,个或多个孕囊,中晚孕,可以,100,诊断,生化检测,血,hcG,HPL,AFP,均高于单胎，但无确诊价值,雌激素,AFP,明显升高警惕胎儿畸形,妊娠期处理,?,?,?,?,?,?,尽早确诊，正确宣教,营养,:,足够热量、蛋白质，预防贫血,预防妊高症等并发症并及早发现,严密监测胎儿生长情况,防止早产：休息，保胎，促胎肺成熟,加强监护，选择正确的分娩方式,常见并发症,孕妇,妊娠期高血压疾病,贫血,胎儿,早产,胎儿生长受限,羊水过多,胎膜早破,胎盘早剥及前置胎盘,胎位异常,双胎输血综合征（,TTTS,）,脐带脱垂,胎头交锁及胎头碰撞,胎儿畸形,妊娠期肝内胆汁淤积征,宫缩乏力,胎位异常,产后出血及产褥感染,特殊情形的处理,（双胎中一胎儿死亡）,发生率,2,6,病因：,单羊膜囊：脐带缠绕、打结、畸形，双胎输血,双卵双胎：,一胎儿发育不良死亡,监护好活的胎儿宫内发育情况,（双胎中一胎儿死亡）,注意母体凝血功能,（,1,）主要是纤维蛋白原含量,（,2,）一般不造成母体损害,（,3,）如有少量凝血物向母体释放慢性,DIC,*FIB5mm,HC,差别,5%,AC,差别,20mm,胎儿紧贴宫壁或胎盘,.,两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；大胎儿羊水过多，,膀胱充盈,.,两脐带直径及血管数有差异,.,两脐带连接的胎盘小叶大小有差异,.,一胎儿有水肿,入院时机,?,双绒双羊：,36,周；双绒单羊：,34,周。单绒单羊：,32,周。,?,超声检查估计胎儿大小、,胎产式、,胎先露及胎方,位、,胎盘附着位置及羊水量等。,?,根据检查情况决定可否阴道分娩,并向家属交待阴,道分娩可能发生的并发症等,。,分娩时机,1.,无合并症：,双绒双羊：,38,周；单绒双羊：,34-37,周。单绒单羊：,32-34,周。,2.,合并,FGR,：,双绒双羊,1,胎,FGR,：,36-37,周；单绒,双羊：,32-34,周。治疗后无改善：,32-34,周。,3.,双胎,1,胎死亡：,双绒双羊和双绒单羊,34,周发生，,终止妊娠。若小于,34,周发生，个体化处理，若为,单绒单羊也建议终止。单绒者，存活胎神经双胎,损害可能发生，凝血异常罕见。,分娩方式,尚存争议，第二胎分娩难易决定第二胎儿的预后。,头,/,头位双胎（,40%,）,-,阴道分娩,头,/,臀（,40%,）,-,阴道分娩；,双胎非头位（,20%,）,-,剖宫产。,双胎应考虑剖宫产情形,（,1,）妊娠,32,周或胎儿体重,1500g,胎位异常,如为臀,/,臀位、,臀,/,横位、,横,/,臀位、,（臀,/,头位）,及横,/,头位者。,（,2,）双头位近足月不具备阴道分娩条件或第,2,个,胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。,（,3,）初产妇，其中一个胎儿的体重接近,3000g,或,3000g,以上。,（,4,）联体双胎孕周,26,周,双胎正常分娩产程,第一产程,注意产程进展，了解有无宫缩乏力，加,强产力保护；注意监测胎心。,原则上与普通单胎顺产无异。,第二产程,1.,第一个胎儿娩出后应立即断脐,并钳紧胎盘侧的,脐带,以防止第二个胎儿失血。,2.,固定胎位：第一个胎儿娩出后要立即腹部固定第,二胎儿尽可能为纵产式,，,2.75%,的头先露的第一,胎儿娩出后,第二胎儿胎产式发生变化。先露异常,增加脐带脱垂的风险性,。,（第二产程：第一胎儿娩出后）,1.,胎头或胎臀已固定于骨盆腔内,胎心好,阴道检查无脐带先,露,则行人工破膜,破膜后宫缩较弱,应静滴缩宫素加强宫缩。,2.,胎膜完整的臀先露或横位,可于宫缩间歇时由助手行外倒转,术,矫正为头先露。,3.,第,2,胎儿臀位，体重,2000g,，臀助产或臀牵引分娩。,4.,如发现脐带脱垂、胎盘早剥及胎心率异常时应立即行阴道,助娩,可以产钳助产或臀牵引,迅速娩出胎儿。如胎头高浮,为抢救,胎儿,可行内倒转及臀牵引术,若短期内不能结束分娩,立即剖宫产。,5.,非纵产式第二胎儿的分娩方式：在超声指引下转成纵产式,分娩,并做好急诊手术准备。,（两个胎儿娩出间隔时间）,一般在无干预的情况下,第二个胎儿娩出的时间有,25%,左右是在,第一个胎儿娩出后的,20min,内, 75%,在,2060min,娩出。,若第一个胎儿娩出后立即着手进行手术娩出第二胎儿,会增加胎,儿创伤性损伤,而相隔时间太长,宫口回缩,会导致难产。,目前恰当的分娩间隔时间是有争议的,考虑到潜在的胎儿危害和,缺氧,应在第一胎儿娩出后,30min,内娩出第二胎儿,但随着持续胎,心监护的应用,也有学者认为只要有可靠的持续胎心监护,不存在,明显的时间界限。,第三产程,第二胎儿娩出后，上腹部放置砂袋或用腹带紧裹腹部。,防治产后出血,仔细检查胎盘,胎膜是否完整，并根据胎盘、胎膜的组成情况进,一步判断为单卵或双卵双胎。,新生儿处理,原则上同正常新生儿处理。,协同新生儿科医生共同处理。,早产儿及低出生体重儿转,NICU,。,Q&A,1.,卧床休息可以减少早产发生吗？,没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双胎妊娠的结局,荟萃分析表明卧床休息和宫缩监测对于无高危因素的孕妇,早产率以及新生儿,NICU,入院率并无降低（,a,/,a,）,Dyson,等对,2422,名早产风险的孕妇进行研究，显示每日,或每周护士看护，增加医生检查次数和早产药物的使用率，,但其早产率无差异。（,a,/,a,）,（,Reichmann,JP.,Home,uterine,activity,monitoring:,an,evidence,review,of,its,utility,in,multiple,gestations.,J,Reprod,Med.,2009,Sep;54(9):559-62.,Colton,T,Kayne,HL,Zhang,Y,A,metaanalysis,of,home,uterine,activity,monitoring.,Am,J,Obstet,Gynecol.,1995,Nov;173(5):1499-505.,Dyson,DC,Danbe,KH,Bamber,JA,Monitoring,women,at,risk,for,preterm,labor.,N,Engl,J,Med.,1998,Jan,1;338(1):15-9.,）,Q&A,2.,宫颈环扎可以预防双胎妊娠早产的发生吗？,无证据表明宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产的发生,176,例双胎，其中,76,例宫颈环扎手术，结果显示宫颈环扎,手术与分娩孕周并无明显相关关系。而既往早产史孕妇可以,进行选择性宫颈环扎手术会改善妊娠结局。,（,Miller, E.S, P.V Rajan and w.A. Grobman, Outcomes after physical examination-indicated,cerclage in twin gestations. Am J Obstet Gynecol, 2014. 211(1):p. 46.e1-5,）,Q&A,3.,双胎妊娠促胎肺成熟方法与单胎不同吗？,糖皮质激素促胎肺成熟治疗（,C,）,对于双胎妊娠,NIH,仍然推荐用于一周内早产风险较高的双胎妊娠,孕妇，按单胎妊娠的方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗,（,/,）,目前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复给药（,/,）,2013,年回顾性分析,88,例接受单剂量糖皮质激素及,42,例接受双次,糖皮质激素的双胎早产孕妇的新生儿结局，两组,NRDS,的发生率并,无差异。故并不支持双胎妊娠的重复给药,(Bibbo C1, Deluca L, Gibbs KA, et al. Rescue corticosteroids in twin pregnancies and short-term neonatal outcomes. BJOG. 2013,Jan;120(1):58-63. ),（/）,对早产风险较高的双胎妊娠可按单胎妊娠的处理方式进行,Q&A,4.,宫缩抑制剂可以预防双胎妊娠早产的发生吗？,与单胎妊娠类似，双胎妊娠宫缩抑制剂的应用可以在较短时,期内延长孕周，以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机。,Q&A,5.,如何诊断双绒毛膜双胎生长不一致？,目前尚无能被广泛接受的正常双胎估测体重的生长曲线；,英国皇家妇产科医师协会（,RCOG,）对双胎生长不一致的界,定范围是两胎儿估测体重相差大于,25%,。,Q&A,6.,双绒双胎生长不一致在早孕期能预测吗？,双绒毛膜双胎早孕期,CRL,10%,是围产儿死亡的高危因素。,双绒毛膜双胎早孕期头臀长的不一致可预测双胎生长不一致,的风险（,RR 2.24,，,P,0.001,）,Q&A,7.,双绒双胎一胎胎死宫内对于母胎的影响以及临床处理？,双绒毛膜双胎由于胎盘之间无吻合血管，一胎死亡一般不会,对另一胎造成影响。,最主要的风险为早产。,如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月，通常选择期,待妊娠，结局良好。,Q&A,8.,如何处理双绒毛膜双胎之一胎儿异常？,需综合考虑胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响、,减胎的手术风险，结合患者意愿、伦理及社会因素，制定个性,化的治疗方案。,常用的减胎技术是经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术。,谢谢！,THE END,