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按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,醫療及健保相關規範及醫師執業的法律責任,劉絮穎,報告大綱,爭議審議案件統計,健保權益爭議案件受理情形,涉醫學倫理案件審議情形,涉及醫療健保法規,爭議審議案件統計,成立迄,92,年,12,月底,受理案件,911676,件,醫療,908435,件,權益,3241,件,健保權益爭議案件受理情形,88,年,293,89,年,354,90,年,444,91,年,581,92,年,470,合計,2142,涉醫學倫理案件審議情形,年別,審議件數,駁回件數,駁回率,88,77,51,66.2%,89,73,37,50.7%,90,72,32,44.4%,91,94,48,51.1%,92,73,52,71.2%,合計,389,220,56.6%,爭審會涉醫學倫理案件類型,虛報費用,容留未具醫師資格人員,記載不實,(,未記載,),病歷,未經診斷逕行提供醫療服務,未依處方或病歷記載提供醫療服務,處方簽或申報內容與病歷記載不符,多蓋健保卡,未開立收據,巧立名目收費或囑自購藥品,換藥品,輕病住院,住院未假外出,收集保險憑證、自創就醫序號,涉及醫療健保法規,一、醫療法,第十八條 醫療機構收取醫療費用，應依病人,要求，掣給收費明細表及收據，並應,備置收費標準明細表供病人查閱。,醫療機構不得違反收費標準，超額,收費。,涉及醫療健保法規（續,）,一、醫療法,第四十二條醫院於診療時間外，指派適當人,數之醫師值班。,第四十四條醫療機構，不得以不正當方法，,招攬病人。,涉及醫療健保法規（續）,一、醫療法,第四十六條醫院實施手術時，應取得病人或其,配偶、親屬或關係人之同意，簽具,手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得為之。但如情況緊急，不在此限。,涉及醫療健保法規（續,）,一、醫療法,第四十八條醫院、診所之病歷內容應清晰、,詳實、完整。,第四十九條醫療機構及其人員因業務而知悉,或特有他人之秘密，不得無故洩漏,第五十條醫院、診所因限於設備及專長，,無法確定病人之病因或提供完整治,療時，應建議病人轉診。,涉及醫療健保法規（續,）,一、醫療法,第八十一條撤銷其開業執照：,一、容留未具醫師資格人員。,二、從事有傷風化或危害人體健康,等不正當業務者。,三、超收醫療費用經查屬實。,四、受停業處分而不停業者。,前項第一、二款，負責醫師並依,業務上不正當行為論處,涉及醫療健保法規（續,）,二、醫師法,第 十一 條 醫師非親自診察，不得施行治療、,開給方劑或交付診斷書。,第十二 條醫師執行業務時，應製作病歷，,其內容至少應載明下列事項,:,一、就診日期。,二、主訴。,三、檢查項目及結果。,四、診斷或病名。,五、治療、處置或用藥等情形。,六、其他應記載事項。,涉及醫療健保法規（續）,二、醫師法,第十二條之一 醫師診治病人時，應向病人或,其家屬告知其病情、治療方針、,處置、用藥、預後情形及可能,之不良反應。,第二十三條 對於因業務知悉或持有他人病情,或健康資訊，不得無故洩漏。,涉及醫療健保法規（續）,二、醫師法,第二十五條 懲戒,:,一、業務上重大或重複發生過失 行為。,二、利用業務機會之犯罪行為，,經判刑確定。,三、非屬醫療必要之過度用藥或,治療行為。,四、,執行業務違背醫學倫理,。,五、前四款及第二十八條之四各 款以外之業務上不正當行為,涉及醫療健保法規（續）,二、醫師法,第二十八條 未取得合法醫師資格，擅,自執行醫療業務者，處六個月以上五年以下有期徒刑。,涉及醫療健保法規（續）,二、醫師法,第二十八條之四醫師有下列事情之一者，處新台幣十萬元以上五十萬元以下罰鍰，得併處限制執業範圍、停業處分一個月以上壹年以下或廢止其執業執照；情結重大者，並得廢止其醫師證書。,涉及醫療健保法規（續）,一、執行中央主管機關規定不得執行之醫療行為。,二、使用中央主管機關規定禁止使用之藥物。,三、聘雇或容留違反第二十八條規定之人員執行醫療業務。,四、將醫師證書、專科醫師證書租借他人使用。,五、出具與事實不符之診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書。,涉及醫療健保法規（續）,三、全民建康保險醫事服務機構特約及管理辦法,第 三 條 不予特約,:,一、受停業處分。,二、經停止或終止特約期限尚未屆滿。,三、精神異常、身體有異狀。,四、與保險人尚有未結案件。,五、與保險人有債務尚未結清。,涉及醫療健保法規（續）,三、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法,第 六 條 續約,:,一、未受違約記點者。,二、違約記點，經函知確已改善者。,三、停止特約，期滿後經審查確,已改善者。,四、罰鍰業經繳清者。,涉及醫療健保法規（續）,三、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法,第八條病歷記載應清晰、詳實、完整。,第九條保險醫事服務機構，應開給醫療,費用項目明細表及其自行負擔費用,之收據。,第十條不得囑保險對象自費或自購藥劑、,治療材料或自費檢查，且不得應保,險對象之要求，提供非屬醫療所需,之醫療服務。,涉及醫療健保法規（續）,三、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法,第二十二條 診斷、醫事檢驗或檢查、病理檢,查、手術所見及處方等，應於病歷詳細記載。,第二十四條 轉診應符合醫療需要。,第三十二條 違約記點,:,一、未依法規辦理轉診。,二、核對就醫文件。,三、未依規定退還自費醫療費用,涉及醫療健保法規（續）,三、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法,第三十三條 扣減其十倍之醫療費用,:,一、未依處方箋或病歷記載提供,醫療服務者。,二、未經醫師診斷逕行提供醫療,服務者。,三、處方箋之處方或醫療費用申,報內容與病歷記載不符者。,四、未記載病歷，申報醫療費用者。,涉及醫療健保法規（續）,三、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法,笫三十四條 停止特約一至三個月：以不正當,行為或以虛偽之証明、報告或陳,述，申報醫療費用者。,笫三十五條 終止特約,:,一、以不正當行為或以虛偽之證,明、報告或陳述，申報醫療,費用，其情節重大者。,二、容留未具醫師資格之人員。,涉及醫療健保法規（續）,四、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辨法,第 十二條 停止暫付及核付,:,一、虛報、浮報醫療服務點數。,二、容留未具醫師資格人員。,涉及醫療健保法規（續）,第 十五條 不予支付不當部分之服務：,一、治療與病情診斷不符。,二、因診療行為引發之非必要連續就診。,三、治療材料之使用與病情不符。,四、治療內容與保險支付標準規定不符。,五、非必要之檢查或檢驗。,六、非必要之住院或住院日數不適當。,涉及醫療健保法規（續）,七、病歷記載不完整。,八、病歷記載字跡難以辨識。,九、用藥種類與病情不符或有重複。,十、用藥份量與病情不符或有重複。,十一、未依臨床常規逕用非笫一線藥物。,十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。,十三、適應症不符。,
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