病例讨论-重症急性胰腺炎的抗感染治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,病例讨论,重症急性胰腺炎的抗感染治疗,内外兼修,2017-6-7,病史,6,2,岁,，,男性,主诉：中上腹痛,1,周余。,现,病史：,患者,2016,年,1,月底，于家中食用药酒、红烧肉后出现中上腹胀，当时无头痛发热，无消瘦乏力，无腹泻便秘等不适。次日患者诉早上食用油腻豆制品后，腹胀加剧，出现腹痛。后遂至闸北区中心医院急诊就诊,，予,抗炎补液等对症支持,治疗,3,天后，患者腹胀腹痛无明显好转，并且出现呕吐，腹胀加剧。后患者转至我院就诊，急诊拟,“,急性胰腺炎,”,收治入院。,自发病以来，患者神清，精神可，胃纳差，夜眠可，二便无殊，体重无明显减轻。,既往史,：急性胆囊炎病史，,06,年曾急性胰腺炎发作，否认高血压糖尿病等慢性病史。,体格检查,T38.0,，,HR120bpm,，,BP100/45mmHg,，,R25bpm,全身皮肤黏膜,无,明显,黄染。全身,未及,明显肿大,淋巴结。全腹平,软,，,未见疤痕,及,色素,沉着,，全腹部无压痛反跳痛，无,明显,肿块,。肠鸣音正常。,肝,脾,肋,下未及,，无移动,性浊音，,肝,肾,区,无 叩击,痛,。,实验室检查,血常规：,WBC7.8,*,109/L,NE87%,Hb90g/L,PLT127,*,109/L.,血气分析：,PH7.44,PaO2:9.7kpa,PaCO2:6.3kpa,BE6.3mmol/L,肝肾,功能：,ALT14U/L,AST23U/L,TB62umol/L,DB42umol/L,ALB32g/L,BUN7.6mmol/L,SCr71umol/L.,电解质：,Na+143mmol/L,K+3.3mmol/L,Cl-98mmol/L,Ca2+1.3mmol/L.,血脂全套：,TG3.7mmol/L,CHOL6.9mmol/L,PCT,：,1.38ng/ml,影像,学检查,入科前诊疗,病因（胆源性，高脂血症）,2.8CT,定位下腹腔穿刺引流 培养（,-,），常规补液,+PN,治疗,2.22,血培养示,CR-KP,（耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌）,胃镜下放置鼻空肠管，启动肠内营养,3.8,起,反复高热不退，美罗培南,+,万古霉素抗,感染,3.16,行胰腺清创引流术，术后转入,ICU,进一步监护治疗。,3.9,胸腹,CT,入科诊断,重,症急性胰腺炎（清创引流术后）,脓毒血症（腹腔，血流感染）,急性胃肠功能损伤（,AGI-2,级）,急性胆囊炎,低,蛋白血症,治疗计划,1,、维持呼吸、循环稳定，予呼吸机辅助呼吸，适当补液根据血压情况调节去甲肾上腺素用量，维持水、电解质平衡,；,2,、继续美,平,+,稳可信抗感染治疗,，,奥美拉唑,护,胃，生长抑素抑制消化液分泌，兰,苏化痰,等对症支持治疗；,3,、完善肝肾功能、电解质、血气分析、血常规、凝血功能、心电图、胸部正位片等辅助,检查评估,各脏器功能,。,病情变化,1,3.21,腹腔出血，急诊行剖腹探查止血，脾动脉破裂，予以脾动脉静脉缝扎止血，,术后患者仍有发热，,T38.5,度，各体液培养均为,CR-KP,（术中脓液，胆汁，痰液）,WBC14*109/L,，,PCT0.81ng/ml,美平,0.5g,q6h+,替,加环,素,50mg,q12h,3.29,腹部,CT,示胰体部囊实性低密度灶，较前略有减少，胰周，小网膜囊，双侧肾前区渗出加包裹性积液，,脾脏多发低密度影。,美平,0.5g,q6h,万古霉素,1g,q12h,替,加环素,50mg,q12h,泰能,0.5g,q6h,止血术,脓液，胆汁，痰液,KPC,病情变化,2,逐步恢复肠内营养,1500ml/d,，开发饮食，有阵发呕吐症状。,4.8,和,4.10,胸腔穿刺引流胸水,胸水常规：中性粒细胞为主（渗出液），,4.10,胸水培养,KPC,4.16,患者出现寒战高热，,WBC7.1*109/L,，,PCT 27ng/ml,，,血培养,CR-KP,腹部,CT,感染源排查,胸腔,腹腔,呼吸道,泌尿道,new,onset,Maybe,No enough evidence,治疗,变化,4.17,胸腔闭式引流,抗生素调整,泰,能,0.5g,q6h+,替加环素,50mg,q12h+,磷霉素,4g,q8h,泰,能,0.5g,q6h,替,加环素,50mg,q12h,磷霉素,4g,q8h,PCT27ng/ml,血,培养（,-,）,病情变化,3,5.1,患者再次出现寒战高热,血,培养,CR-KP,The source of sepsis,呼吸道,胸腔,泌尿道,腹腔（脾脏，胰腺周围）,No support,No new source,No evidence,Spleen or pancreas,5.3,胸腹盆,CT,增强,CT,定位下脾脏穿刺,Confirm the source spleen abscess!,体外药敏：,CR-KP,仅对替加环素敏感,泰,能,0.5g,q6h+,替加环,素,100mg,q12h,+,磷霉素,4g,q8h,穿刺,后体温略有,下降,However,，,4 days later,5.8,寒战高热,39.9,度,5.11,外科手术,胰腺清创引流,+,肠粘连松解,+,脾脓肿切除,泰,能,0.5g,q6h,磷霉素,4g,q8h,替加环,素,50mg,q12h,替加环,素,100mg,q12h,替加环,素,50mg,q12h,外科手术,介入穿刺,血培养,KPC,（,+,）,血培养,KPC,（,-,）,预后,5.17,拔除深静脉导管,5.13,和,5.17,两套血培养,未,见,KPC,目前仍在恢复中,STEP-UP APPROACH,03,外科手术治疗,02,微,创介入治疗,01,抗生素治疗,游离腹腔或胸腔积液，早期积极引流,无症状急性坏死积聚不主张引流,病情稳定的胰腺坏死感染患者，指南推荐先使用通透血胰屏障的抗生素治疗，尽量延迟至发病,4,周后行,PCD,（经皮置管引流）,该患者早期穿刺引流后导管未及时拔除可能是导致耐药菌引起腹腔及血流感染的主要原因。,Combination therapy for CR-KP,联合药敏实验,大剂量替加环素,+,碳青霉烯,+,磷霉素,两药联合,三药联合,其他,替加环素为基础,多粘菌素为基础,替加环素,+,多粘菌素,+,碳青霉烯类,氨基糖甙类,+,磷霉素,替加环素,+,氨基糖甙,多粘菌素,+,碳青霉烯,阿莫西林克拉维酸钾,+,头孢他定或头孢吡肟,替加环素,+,碳青霉烯类,多粘菌素,+,替加环素,氨基糖甙类,+,氨曲南,替加环素,+,磷霉素,多粘菌素,+,磷霉素,多粘菌素,小结,SAP,抗感染的复杂性（寻找原发病灶,+,耐药菌血流感染）,STEP-UP,渐进式升阶梯策略：抗生素药物治疗（联合用药）,介入穿刺治疗,外科手术治疗,