消化系统神经内分泌肿瘤ppt课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,消化系统,神经内分泌肿瘤,2019-5,神经内分泌肿瘤,(,Neuroendocrine neoplasm-,NEN,),是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤,/,具有神经内分泌分化,(,产生肽类激素或具有神经内分泌标志物,),的肿瘤,消化系统所有,NEN,都有恶性潜能,定义,(,美国SEER数据库,),消化系统,肺,其它,/,未知,分布情况百分比,(%),17.2,直肠,13.4,空肠/回肠,6.40,胰腺,6.00,胃,4.00,结肠,3.80,十二指肠,3.20,盲肠,3.00,阑尾,0.80,肝脏,人体内神经内分泌细胞的分布极为广泛,胃肠道、胰腺、胆管和肝、支气管和肺、肾上腺髓质、副神经节、甲状腺、甲状旁腺以及其他部位的神经内分泌细胞,NEN,最常见于消化系统,(55-70%),分布,2.00,0,1.00,3.00,4.00,5.00,6.00,0,100,200,300,400,500,600,5.25,年,74,76,78,80,82,84,86,88,90,92,94,96,98,00,02,04,所有恶性肿瘤的发病人数,神经内分泌治疗的发病人数,每十万人中的发病人数,过去,30,年间，,NEN,的发病率,急剧上升,(5,倍,),，,这其中部分可能归因于诊断水平的提高,来源,:,美国,SEER,数据库,.,Adapted with permission from Yao JC, et al.,J Clin Oncol,. 2019:26:3063-3072.,流行病学,现状,关于NE,N,的自然病程，目前所知甚少,超过60%的NE,N,诊断时已是晚期,晚期,NEN,患者预后差,（中位生存时间是33个月，,65%,的晚期,NET,患者，总生存期不超过,5,年）,化疗和其它治疗方式的临床数据有限，尤其晚期患者,认识有限,1907,年，,Oberndorfer,报导胃肠道一种特殊上皮性肿瘤，结构较单一、侵袭性小的,类似于癌的良性肿瘤,类癌,(Carcinoid tumor),1929,年,恶性、可发生转移,类癌,类癌,具有神经内分泌特性,弥散性神经内分泌系统,APUD,(amine perecursor uptake and decarboxylation),系统,神经内分泌肿瘤,=,类癌,名称的演变,前肠,胸腺,食道,肺,胃,胰腺,十二指肠,中肠,阑尾,回肠,盲肠,升结肠,后肠,远端大肠,直肠,1963,年，,Williams,和,Saudler,按胚胎发生将类癌分为前肠、中肠和后肠三类,1980,年，第,1,版,WHO,分类将类癌应用于除胰腺和甲状腺内分泌肿瘤、副神经节瘤、小细胞肺癌和皮肤,Merkel,细胞癌以外的大多数,NEN,(,神经内分泌肿瘤,=,类癌,),NEN,：缓慢生长低度恶性,高转移的高度恶性,神经内分泌肿瘤,=?,类癌,1980 2000,I,类癌,1.,高分化神经内分泌瘤（,WDET,）,2.,高分化神经内分泌癌（,WDEC,）,3.,低分化神经内分泌癌,/,小细胞癌（,PDEC,）,粘液类癌,混合性类癌,-,腺癌,4.,混合性外分泌,-,内分泌癌（,MEEC,）,假瘤性病变,5.,瘤样病变（,TLL,）,消化系统神经内分泌肿瘤,WHO,分类,Consensus Conference on the ENETS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Neuroendocrine Gastrointestinal Tumors,Frascati, Italy,November, 2019,，,20,个国家,62,名专家,Foregut Tumors,November, 2019,，,18,个国家,57,名专家,Midgut and Hindgut Tumors,(1) pathology and genetics (11 participants),(2)surgery (10 participants),(3) imaging and radiology (10 participants),(4) medicine and clinical pathology (31 participants),Virchows Arch (2019) 449:395401,Virchows Arch (2019) 451:757762,Rindi, Klppel, Ahlman,Wiedenmann.,TNM staging,of foregut, midgut and hindgut (neuro)endocrine tumours: A consensus proposal including a,grading system,.,1980 2000,2019,I,类癌,1.,高分化神经内分泌瘤（,WDET,）,1.NET G1,（类癌）,2.,高分化神经内分泌癌（,WDEC,）,2.NET G2,*,3.,低分化神经内分泌癌,/,小细胞癌（,PDEC,）,3.NEC(,大细胞或小细胞型,),粘液类癌,混合性类癌,-,腺癌,4.,混合性外分泌,-,内分泌癌（,MEEC,）,4.,混合性腺神经内分泌癌（,MANEC,）,假瘤性病变,5.,瘤样病变（,TLL,）,5.,增生性和肿瘤前病变,* G2-NET,不完全等于,WHO2000,分类的,WDEC,消化系统神经内分泌肿瘤,WHO,分类,Neuroendocrine neoplasm =,？,Neuroendocrine tumor,NEN(Neuroendocrine neoplasm),神经内分泌,肿瘤,NET(Neuroendocrine tumor),神经内分泌,瘤,高分化神经内分泌肿瘤,NEC(Neuroendocrine caicinoma),神经内分泌,癌,低分化神经内分泌肿瘤,MANEC(Mixed adenoneuroendocrine carcinoma),混合性腺神经内分泌癌,other(,功能性或部位特异性,NEN),类癌,指类癌综合症（临床术语）,病理报告的内容,标本类型,手术切除标本,(,局部切除、根治切除,),，,内窥镜活检标本，穿刺,(,粗针、细针,),标本,肿瘤的部位：原发部位不同，疾病预后也不同,肿瘤大小,(,三维,),、数目,(,多发性肿瘤,),肿瘤的类型：,NET,、,NEC,、,MANEC,异常的组织学特征,(,嗜酸性细胞、透明细胞等,),肿瘤分级：核分裂像数,(10HPF),和,/,或,Ki67,标记指数,神经内分泌标志物：,Syn,、,CgA,、其它,浸润深度,/,范围,切缘情况：,阳性、阴性或邻近,(5mm,时测量具体数值,),淋巴结转移、脉管侵犯、外周神经受累,其它：特殊要求的细胞类型和功能活性,其它肿瘤成份,(,非神经内分泌成份,),NET,镜下特点,肿瘤分化好，排列呈实性巢状,(,岛,结节,),、小梁状,(,缎带,),、腺管状等,瘤细胞类似于正常内分泌细胞，呈多边形、卵圆形，胞浆量中等，细胞核圆，轻至中度异型性，染色质分布较均匀，无明显核仁,核分裂像少见，,Ki67,标记指数低,小细胞,NEC,肿瘤分化差，没有规则的生长模式,(,弥漫性或巢状,),，常见大片坏死,癌细胞较小,(,约是淋巴细胞的,2(3),倍,),，胞浆稀少，核异型性明显、可见镶嵌排列,(molding),核分裂像常见，,Ki67,标记指数较高,1/4-1/2,的病例混杂少量（,30%,）腺癌或鳞癌成分,大细胞,NEC,肿瘤分化差，呈巢状、小梁状，可有器官样、菊形团或栅栏状结构,癌细胞较大、胞质丰富,(,相较于小细胞癌,),，核常空泡化，核仁明显，并常见局部坏死,核分裂像常见，,Ki67,标记指数较高,混合性腺神经内分泌癌（,MANEC,）,肿瘤由腺上皮和内分泌两种成分组成，每种成分,至少占,30%,神经内分泌成分的分化程度差异比较大，可以高分化，也有可能是分化差的神经内分泌成分,除了腺癌成分外，也可以是鳞癌成分，但是比较罕见,腺癌中可存在,少量散在内分泌细胞,，不归入此型,MANEC,预后,较单一成分的要,差,病理报告的内容,标本类型,手术切除标本,(,局部切除、根治切除,),，,内窥镜活检标本，穿刺,(,粗针、细针,),标本,肿瘤的部位：原发部位不同，疾病预后也不同,肿瘤大小,(,三维,),、数目,(,多发性肿瘤,),肿瘤的类型：,NET,、,NEC,、,MANEC,异常的组织学特征,(,嗜酸性细胞、透明细胞等,),肿瘤分级：核分裂像数,(10HPF),和,/,或,Ki67,标记指数,神经内分泌标志物：,Syn,、,CgA,、其它,浸润深度,/,范围,切缘情况：,阳性、阴性或邻近,(5mm,时测量具体数值,),淋巴结转移、脉管侵犯、外周神经受累,其它：特殊要求的细胞类型和功能活性,其它肿瘤成份,(,非神经内分泌成份,),消化系统,NEN,组织学分级,标准,Grade,G1,G2,G3,Mitotic count,(10HPF),a,20,Ki67 labeling index(%),b,2,3,20 20,具体计算方法,10 HPF( high power field)=2 mm,2,(,假设,40,物镜,的,视野直径,0.5mm,否则需做相应调整,), at least,50,fields evaluated in areas of,highest mitotic density,MIB1,antibody,，,% of,5002,000,tumor cells in areas of,highest nuclear labeling,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,0,10,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Ki-67,R,2,= 0.813,核分裂像,/,10 HPF,Strosberg J, et al.,Human Pathology.,2009;40:1262-1268.,NEN,组织学分级,注意事项,a.,核分裂数与Ki-67标记指数之间正相关， 两者可以相互替代，不一致时用,分级较高,者,NEN,组织学分级,注意事项,a.,核分裂数与Ki-67标记指数之间正相关， 两者可以相互替代，不一致时用分级较高者,b.,标本类型： 手术切除标本用第,1,条,内镜活检,标本用Ki-67指数,细针穿刺标本,不进行组织学分级,G1,G2,G3,NENde,分级与生存率,(%),No. of deaths/,total no. (%),2 Years 5 Years 10 Years,Grade 31/158 (19.6),1 2/44 (4.5) 100 95.7 83.7,2 15/85 (17.6) 88.7 73.4 69.4,3 14/29 (48.3) 41.6 27.7 ND,Pape UF et al.,Cancer.,2019;113:256-265.,0,50,100,150,200,250,Time (months),0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,Cumulative Survival,G1,G2,G3,G1 vs. G2G1 vs. G3G2 vs. G3,P,=0.040,P,0.001,P,0.001,NEN,的分级,Pape UF et al.,Cancer.,2019;113:256-265.,病理报告的内容,标本类型,手术切除标本,(,局部切除、根治切除,),，,内窥镜活检标本，穿刺,(,粗针、细针,),标本,肿瘤的部位：原发部位不同，疾病预后也不同,肿瘤大小,(,三维,),、数目,(,多发性肿瘤,),肿瘤的类型：,NET,、,NEC,、,MANEC,异常的组织学特征,(,嗜酸性细胞、透明细胞等,),肿瘤分级：核分裂像数,(10HPF),和,/,或,Ki67,标记指数,神经内分泌标志物：,Syn,、,CgA,、其它,浸润深度,/,范围,切缘情况：,阳性、阴性或邻近,(5mm,时测量具体数值,),淋巴结转移、脉管侵犯、外周神经受累,其它：特殊要求的细胞类型和功能活性,其它肿瘤成份,(,非神经内分泌成份,),神经内分泌标志物,必须检测项目,突触素,(Synaptophysin,，,Syn),广泛表达于,NEN,的瘤细胞，弥漫阳性，,敏感性好,高、低分化的,NEN,均表达,特异性差,不仅仅在神经内分泌细胞,(,分化,),中表达,(,肾上 腺皮质肿瘤，胰腺实性假乳头状肿瘤,),嗜铬粒蛋白,A,(Chromogranin A,，,CgA),特异性好,敏感性差,低分化,的,NEN,中可能为阴性,部分大肠和阑尾NE,N,主要分泌CgB，而大多数市售,商品为CgA抗体，无法检测出CgB,Ki67,：用,MIB-1,抗体，标记率最高区，,500-2000,个细胞,低分化,NEN,高分化,NEN,Syn,CgA,注意事项,a.,不推荐使用其它神经内分泌标记物,(CD56,、,PgP9.5,、,NSE,特异性较差,),，也不推荐使用,PCNA,b.,阳性只要定位准确即可判断，无需评价阳性强度或,半定量阳性细胞数,c.,高分化,NEN,Syn,与,CgA,弥漫、强阳,性,低分化,NEN,Syn,弥漫阳,性，,CgA,弱或局灶阳性，甚至阴性,CgA,CgA,神经内分泌标志物,可选检测项目,多肽激素和生物活性胺,胃泌素、生长抑素、高血糖素、血管活性肠肽、,5-,羟色胺和组胺等,注意：诊断非功能性,NEN,时不用,瘤，,“,免疫组化证实有,产物,”,其它标记物,生长抑素受体（,SSTR2-,奥曲肽,、,SSTR5,等）,广谱角蛋白（,AE1/AE3,）、,CK7-CK20(,前肠,-,中后肠,),CDX2,中后肠,CD34,、,D2-40,脉管癌栓,病理报告的内容,标本类型,手术切除标本,(,局部切除、根治切除,),，,内窥镜活检标本，穿刺,(,粗针、细针,),标本,肿瘤的部位：原发部位不同，疾病预后也不同,肿瘤大小,(,三维,),、数目,(,多发性肿瘤,),肿瘤的类型：,NET,、,NEC,、,MANEC,异常的组织学特征,(,嗜酸性细胞、透明细胞等,),肿瘤分级：核分裂像数,(10HPF),和,/,或,Ki67,标记指数,神经内分泌标志物：,Syn,、,CgA,、其它,浸润深度,/,范围,切缘情况：,阳性、阴性或邻近,(5mm,时测量具体数值,),淋巴结转移、脉管侵犯、外周神经受累,其它：特殊要求的细胞类型和功能活性,其它肿瘤成份,(,非神经内分泌成份,),消化系统,NEN,的,TNM,分期,TNM staging for NEN of the gastric, duodenum/ampulla/proximal,jejunum, pancreas; lower jejunum and ileum, appendix, colon and rectum,Stage T N M,I,T1,N0 M0,IIA,T2,N0 M0,II B,T3,N0 M0,IIIA,T4,N0 M0,III B Any T,N1,M0,IV Any T Any N,M1,the colon and rectum IA,，,I B,the appendix,TNM staging for NEN of the,appendix,Stage T N M,I T1 N0 M0,II T2, T3 N0 M0,III T4 N0 M0,Any T N1 M0,IV Any T Any N M1,T,分期基本相同的有,胃,十二指肠、壶腹、近端空肠,远端空肠,/,回肠,结肠,/,直肠,T,分期特殊的有,阑尾,胰腺,Gastric,TX Primary tumor cannot be assessed,T0 No evidence of primary tumor,Tis In situ tumor/dysplasia (,1 cm,T3 Tumor invades subserosa,T4 Tumor invades peritoneum or adjacent structures,For any T, add (m) for multiple tumors (for all organs),Duodenum/ampulla/proximal jejunum,TX,T0,T1,T2,T3 Tumor invades pancreas or retroperitoneum,T4,Tumor invades peritoneum or other organs,Lower jejunum and ileum,TX,T0,T1,T2,T3,Tumor invades subserosa,T4,Tumor invades peritoneum/other organs,Colon and rectum,TX,T0,T1 Tumor invades mucosa or submucosa,T1A size ,2 cm,T3,Tumor invades,subserosa,/pericolic/perirectal fat,T4,Tumor directly invades other organs/structures and/or,perforates visceral peritoneum,ENETS,AJCC,T1,1cm,侵犯粘膜和粘膜下层,T1a:,最大径,1cm,T1b:,1,2cm,T2,2cm,侵犯粘膜和粘膜下，和,/,或,微小,(3mm),侵犯浆膜下,/,阑尾系膜,2,4cm,，或侵犯,盲肠,T3,2cm,，和,/,或,广泛,(,3mm),侵犯浆膜下,/,阑尾系膜,4cm,，或侵犯,回肠,T4,侵犯腹膜,/,其它器官,侵犯邻近器官或结构如腹壁或骨骼肌,阑尾,NEN,的T分期标准,局限于胰腺，,2 cm,局限于胰腺，,24 cm,局限于胰腺,4 cm,或侵犯十二指肠,/,胆管,扩散至胰周,但未侵犯大血管壁,侵犯邻近器官或大血管壁,侵犯大血管壁,ENETS,AJCC,T1,T2,T3,T4,胰腺,NEN,的T分期标准,局限于胰腺，,2cm,局限于胰腺，,2cm,谢谢,