颅内静脉和静脉窦血栓形成培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅内静脉和静脉窦血栓形成,*,颅内静脉和静脉窦血栓形成,颅内静脉和静脉窦血栓形成,颅内静脉与静脉窦血栓形成,颅内静脉与静脉窦血栓形成是脑血管疾病的特殊临床类型，由于症状不典型以往临床上不易诊断，自CT、MRI 及DSA 临床应用以来，其诊断率大大提高，而早期诊断，及时治疗对于提高生存率、减少严重并发症有着重要意义。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,2,颅内静脉与静脉窦血栓形成颅内静脉与静脉窦血栓形成是脑血管疾病,一、病因,颅内静脉和静脉窦血栓形成,3,一、病因颅内静脉和静脉窦血栓形成3,本组疾病分感染和非感染两大类，前者是指全身性、局部性和化脓性感染引起的静脉和静脉窦血栓形成，常见于中耳乳窦炎，副鼻窦及眼眶部感染灶经导静脉和板障静脉蔓延到硬脑膜和静脉窦，以海绵窦和乙状窦血栓形成为代表。后者常继发于多种疾病，如头部严重外伤，消耗性疾病（如结核）、贫血、脱水、妊娠、充血性心力衰竭、恶病质、脑膜瘤、高凝血状态及服用避孕药等。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,4,本组疾病分感染和非感染两大类，前者是指全身性、局部性和化脓性,二、病理,颅内静脉和静脉窦血栓形成,5,二、病理颅内静脉和静脉窦血栓形成5,1大体，脑静脉梗阻,通常表现脑肿胀，脑重量增加，脑沟变浅、脑室变小、脑回变平。静脉性脑梗塞是脑静脉梗阻所致严重缺血的结果，局部组织坏死，肉眼呈灰白特征，受累静脉引流区皮层和白质水肿。另外，可见多发性淤点状出血，这些出血可以融合，尤其是在脑白质。与动脉性脑梗塞区别的特征性改变是，静脉性脑梗塞存在扩张和血栓形成的静脉窦和皮层静脉，常见脑表面静脉周围的蛛网膜下腔出血，有时有大范围的硬膜下血肿。由于脑静脉引流区的变异甚大，静脉梗阻所致梗塞的范围和部位与动脉梗阻所致的梗塞相比缺乏一致性。大脑皮层静脉梗阻后，常见到与动脉分布不一致的出血性软化灶，出血成分显著并广泛延伸入皮层下白质。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,6,1大体，脑静脉梗阻通常表现脑肿胀，脑重量增加，脑沟变浅、脑,2光学显微镜,继发于脑静脉或静脉窦梗阻的脑实质损伤的特点为大量血浆外渗，神经纤维网显著的海绵样变，脑膜周围和脑实质出血，大量中性白细胞浸润，静脉膨胀，动脉塌陷，静脉内血栓形成，大量的蛛网膜下腔出血以及显著的静脉内皮细胞肥大等。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,7,2光学显微镜继发于脑静脉或静脉窦梗阻的脑实质损伤的特点为,3电镜,皮层和皮层下白质超薄切片检查发现严重脑水肿征象：大量的水肿液蓄积，末端神经突起和突触肿胀；神经元线粒体破坏，皮质网崩溃，染色体聚集，大量空泡形成，可见毛细血管梗阻，破裂及神经纤维网的血管周围有大量红细胞。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,8,3电镜皮层和皮层下白质超薄切片检查发现严重脑水肿征象：大量,三、诊断,颅内静脉和静脉窦血栓形成,9,三、诊断颅内静脉和静脉窦血栓形成9,脑静脉血栓的临床表现变化多样，故诊断上存在一定的难度，需结合病史，临床表现、脑脊液及影像学改变，尤其是各种血管造影结果，才能做出较为明确的诊断。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,10,脑静脉血栓的临床表现变化多样，故诊断上存在一定的难度，需结合,1临床表现,脑静脉血栓常见症状为头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、视物模糊、癫痫发作、局灶性神经体征、意识障碍、大脑强直或去皮层强直、全身中毒症状等。,其中有四种主要的表现形式：,颅内静脉和静脉窦血栓形成,11,1临床表现脑静脉血栓常见症状为头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿,（1）单纯颅内压增高,单纯颅内压增高是脑静脉血栓最常见的临床表现形式，约占40。头痛和视乳头水肿是其主要的征象，这两种症状往往同时出现，但个别情况下只有头痛而无视乳头水肿，造成了诊断的困难。有时也出现相反的情况，只有视乳头水肿而无头痛，此时，很难同其他有双侧视乳头水肿而无视力障碍的疾病如玻璃膜小疣相区别，在这种情况下应行脑脊液检查或神经影像学检查以协助诊断。,其他颅内压增高的症状体征如一过性视力障碍、第颅神经麻痹所致的复视、轻度认智功能障碍、注意力下降和警觉性丧失等较少见。但如果这些情况与头痛同时出现，应引起高度注意，它们往往提示有较重度的颅内压增高。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,12,（1）单纯颅内压增高单纯颅内压增高是脑静脉血栓最常见的临床,（2）局灶性症状和体征,局灶性的神经功能损害是脑静脉血栓的另一种主要表现，亚急性起病占25，慢性经过者约占11。其表现形式复杂多样，基本上可分为刺激性症状和破坏性症状、体征，刺激性症状主要有感觉或运动性癫痫、视幻觉发作等。破坏性症状及体征有感觉缺失、运动功能异常、视野缺损等。有时两种情况可合并出现。23 的局灶性症状是突发的，其表现类似动脉性脑卒中如面部或肢体的运动感觉功能异常、言语障碍等，但癫痫发作、症状进行性加重以及CT 显示的病灶缺乏脑动脉血管分布的特点等是支持脑静脉血栓的依据。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,13,（2）局灶性症状和体征局灶性的神经功能损害是脑静脉血栓的另,（3）海绵窦综合证,正像前面所述，海绵窦血栓的临床表现非常典型，往往称为海绵窦综合证。表现为动眼、滑车和外展神经所支配的眼肌瘫痪，三叉神经眼支障碍，结合膜水肿，或眼球突出常表示海绵窦外侧壁之病变，当病变扩大，还可出现三叉神经的上颌支，有时亦波及下颌支及神经障碍。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,14,（3）海绵窦综合证正像前面所述，海绵窦血栓的临床表现非常,（4）弥漫性脑损害,弥漫性脑损害是脑静脉血栓的又一表现形式，它没有局灶症状或颅内压增高的表现，常见意识水平的下降，可呈亚急性起病。这种情况多发生于老年患者或儿童，往往见于恶液质、恶性肿瘤或心脏病患者。脑静脉血栓可能在这些疾病病程的终末期出现，有时是在尸检时发现的，其原因主要是严重脱水或进食困难，这类患者往往合并肺栓塞等其他部位的静脉血栓。,颅内静脉系统血栓常存在多发性阻塞，上矢状窦、横窦、直窦均较易受累，其临床表现可能为非局部损害症状，而是意识水平的下降，可以从嗜睡一直到深昏迷，头痛症状较突出，但可因意识障碍而被掩盖，在此情况下也不易发现不伴有视乳头水肿的颅内压增高。有时会出现强直阵挛性发作，这种情况在儿童中最常见，有时还会出现牙关紧闭或去脑强直。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,15,（4）弥漫性脑损害弥漫性脑损害是脑静脉血栓的又一表现形式，,（4）弥漫性脑损害,这类患者的死亡率很高，尸检可发现斑点样或成片的神经元损伤，主要影响到第3和第5 皮质层，在皮层或底节区可见多发出血性梗塞，存在脑水肿或脑疝。脑脊液压力可以正常，有时呈轻度血性脑脊液，可有少量单核细胞。这种类型的诊断很困难，对逐渐加重的脑部症状如进行性意识障碍和癫痫发作，虽缺乏颅内压增高证据也应考虑脑静脉血栓的可能。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,16,（4）弥漫性脑损害这类患者的死亡率很高，尸检可发现斑点样或,上述四种类型即单纯颅内压增高、局灶性体征、海绵窦综合证、弥漫性脑损害并不能包括所有脑静脉血栓的表现形式，有些单纯颅内压增高患者晚期可出现局灶性神经受损症状，有些患者起病形式为突发头痛、颈强直，头颅CT 及脑脊液检查结果类似因动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血，有些在开始发病时表现为精神行为异常。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,17,上述四种类型即单纯颅内压增高、局灶性体征、海绵窦综合证、弥漫,也有人将脑静脉血栓分为以下五种类型：进行性颅内压增高。突然发生的神经系统局灶性损害，酷似动脉性脑卒中，常无癫痫发作。神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病情常在数日内进展。神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作和颅内压增高，病情常在数周或数月内进展。突然出现的头痛，类似蛛网膜下腔出血或短暂性脑缺血发作，此型较少见。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,18,也有人将脑静脉血栓分为以下五种类型：进行性,2辅助检查,颅内静脉和静脉窦血栓形成,19,2辅助检查颅内静脉和静脉窦血栓形成19,（1）脑脊液检查,正常脑脊液的吸收主要是通过蛛网膜绒毛和微小管系统直接进入静脉窦，当静脉窦发生梗阻性病变时，则脑静脉压超过脑脊液的压力，微小管系统即发生闭塞，影响了脑脊液的再吸收，因此脑脊液量相对增加，这种过多的脑脊液可以存在于脑内及蛛网膜下腔两个部位，因而产生颅内压增高。在进行腰穿检查时，脑脊液初压可正常或增高。脑脊液外观清亮或微黄色，合并蛛网膜下腔出血时红细胞增多，早期呈血性，以后可产生黄变。非感染性脑静脉血栓，常有少量白细胞数，脑脊液蛋白量可增加，免疫系统疾病导致的脑静脉血栓，其脑脊液中的免疫球蛋白IgG、IgM 均可增高。有感染性原因存在时，中性白细胞数增多，做脑脊液涂片或培养可进一步确定病原菌。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,20,（1）脑脊液检查正常脑脊液的吸收主要是通过蛛网膜绒,一般不做压颈试验，以免引起脑疝。仅当横窦、乙状窦血栓形成时，做以下两种迫试验，结果可呈阳性。1）压迫颈静脉，如果病变侧脑脊液压力不升高，而对侧脑脊液压力迅速增高，则为Tobey Ayer 征阳性。2）压迫病变对侧颈静脉时，可出现面部和头皮静脉扩张，即为Crowe 征阳性。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,21,一般不做压颈试验，以免引起脑疝。仅当横窦、乙状窦血栓形成时，,横窦、乙状窦血栓形成时，Tobey Ayer 和Crowe 征可呈阳性，但因两侧侧窦均与窦汇相互联通，一侧侧窦与颈内静脉的血来自双侧大脑静脉，且静脉血回流量个体差异很大，故此试验的临床意义有限，其阴性结果并不能排除非完全性乙状窦血栓形成，需通过影像学检查以予进一步诊断。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,22,横窦、乙状窦血栓形成时，Tobey Ayer 和Cr,（2）影像学检查,颅内静脉和静脉窦血栓形成,23,（2）影像学检查颅内静脉和静脉窦血栓形成23,1）CT,CT 平扫常可见脑白质内由于脑组织水肿，坏死造成的大片低密度灶，其部位与阻塞的静脉部位有关，往往与脑动脉分布区域不一致。这种低密度区边界不清，占位征象较明显。有相当部分病例出现颅内出血，以皮质最多见，有时亦可见深部白质或梗塞区中心出血，与动脉梗塞出血不同、静脉性出血其血肿周围边界不清，多靠近脑表面，而且周围环以大片低密度灶。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,24,1）CTCT 平扫常可见脑白质内由于脑组织水肿，坏死造成的,在静脉性血栓形成1 2周，CT 平扫可见静脉窦，脑表面静脉和深部静脉内密度增高影，其CT 值为50 90 H u，代表较新鲜的血栓形成，为诊断的直接征象。这种高密度灶的形态取决于扫描方向与梗塞静脉之间的关系，在垂直层面上最清楚，为圆点状；在平行层面上则呈线条状，后者称为“束带征”，常见于脑凸面和静脉窦内。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,25,在静脉性血栓形成1 2周，CT 平扫可见静脉窦，脑表面静脉,CT 增强扫描常可显示闭塞静脉，静脉窦区的脑皮层明显强化，这是由于静脉回流障碍导致的毛细血管扩张和血脑屏障破坏所致。增强扫描有时还可显示一特征性改变，即所谓“Delta 征”，表现为三角形的硬膜断面，中心不强化而周围强化，类似希腊字母“”，故此得名。这一征象在横断面CT 扫描常见于矢状窦后三分之一处，冠状面CT扫描见于顶部上矢状窦，往往需要多窗位观察。其机理推测是由于静脉窦闭塞时造影剂可能通过静脉窦的侧枝吻合，未完全闭塞的静脉及增生的毛细血管进入血栓周围的窦隙，同时由于硬膜构成的窦壁亦可强化，而造成边缘强化现象。此外，本病增强CT 扫描还可以见到脑深部线状，条状强化影，亦可呈点状扭曲状，这一征象代表静脉梗塞后脑深、浅静脉的吻合枝和回流障碍所致的静脉郁张。CT A（CT 血管造影）和CTV（CT静脉血管造影）亦可较精确显示脑静脉及静脉窦的结构和病变。,颅内静脉和静脉窦血栓形成,26,CT 增强扫描常可显示闭塞静脉，静脉窦区的脑皮层明显强化，这,2）MRI,MRI 检查对脑静脉和静脉窦血栓形成高度敏感，而且可更早地发现本病的直接征象。在血栓形成之初，即中见原静脉窦内流空效应消失，为新鲜血栓所替代，表现为T1 加权图像上等信号和T2 加权图像