精神科病历书写及存在问题解答课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,精神科病历书写,雷晓星,病史采集（概述,）,病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。,病史采集和精神检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：,病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。,分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。,病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。,病史采集,询问知情者,病史格式及内容,采集病史应注意的事项,询问知情者,沟通,家属提供病史结合医生重点询问,病史格式及内容,1,.,一般资料,：,姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、,电话号码,、入院日期、,病史提供者及对病史资料可靠性的估计及与患者关系,。,病史格式及内容,2.,主诉,：,主要精神症状及病程（就诊理由）。,书写要求：,精炼，,首次患病的主诉书写格式：症状（提炼后的表现）,+,时间。,多次患病（,2,次以上）的主诉书写格式：症状,+,总病程,n,年,+,本次病期,+,症状。,病史格式及内容,3.,现病史,:,为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：,1,）发病条件及发病的相关因素,2,）起病缓急及早期症状表现,病史格式及内容,3.,现病史,:,3,）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。,病史格式及内容,3.,现病史,:,4,）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。,5,）病时的一般情况,4.,既往史,:,询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。,病史格式及内容,病史格式及内容,5.,个人史（重要）,一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。,包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻情况；兴趣嗜好；病前性格特点等。,总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。,病史格式及内容,6.,家族史,精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。,家属提供病史时易出现的情况,提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。,患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。,提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。,在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料,。,家属提供病史时易出现的情况,过分强调精神因素的作用,。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。,强调精神异常，忽视躯体异常,。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。,采集病史应注意的事项,采集病史时询问的顺序,记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。,对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密,，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。,采集病史应注意的事项,（,1,）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。,（,2,）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。,（,3,）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性,。,采集病史应注意的事项,（,4,）,住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。,（,5,）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。,躯体检查,体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部,(,胸廓、肺部、心脏、血管,),，腹部,(,肝、脾等,),，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，,神经系统,等。,精神检查的书写,外表,面部,表情,活动,日常生活,能力,定向力,一般表现,包括自我定向及周围环境的定向能力,生活自理能力、大小便等,病人的外貌、衣着、修饰、步态,面部的表情变化可以推测一个人目前所处的情绪状态,注意活动的量和性质,主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等,接触情况,精神检查的书写,认知活动,感知觉障碍,（,1,）错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。,（,2,）幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症状的关系及影响。,（,3,）感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。,精神检查的书写,认知活动,思维障碍：,思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及破裂性思维等。,思维内容和结构：,是否存在妄想。妄想的种类、内容、性质、出现时间、是原发还是继 发、发展趋势、涉及范围、是否成系统、内容是荒谬还是接近现实，与其它精神症状的关系等。是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为。,精神检查的书写,注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。,记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。,智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。,精神检查的书写,情绪状态,:,通过主观询问与客观观察两方面评估,客观表现可以根据病人的面部表情、姿态、动作、讲话语气、自主神经反应（如呼吸、脉搏、出汗等）来判定。,主观的体验可以通过交谈，设法了解病人的内心世界。,如果发现病人存在抑郁情绪，一定要询问病人是否有自杀观念，以便进行紧急风险干预。,精神检查的书写,意志、动作和行为,意志减退或增强，本能活动的减退或增强,自知力,缺如、有部分自知力及自知力基本完整,精神检查的书写,特殊情况下的精神状况检查,（一）不合作的患者：一般外貌、言语、面部表情、动作行为,（二）意识障碍的患者,（三）风险评估,特殊状态的精神检查,不合作的病人,病人可能由于过度兴奋、过度抑制（如缄默或木僵）或敌意而不配合医生的精神检查。,特殊状态的精神检查,不合作的病人,一般表现 可观察病人的意识状态、仪表、姿态、接触情况、合作程度、饮食、大小便、睡眠及生活自理状况。,言语 缄默病人有无自发言语，是否完全处于缄默；缄默患者能否用文字表达其内心体验及要求。兴奋病人言语的连贯性及内容如何，有无模仿言语等。,面部表情,动作行为 有无本能活动亢进；有无特殊姿势，动作增多还是减少；有无刻板动作、模仿动作；动作有无目的性；有无违拗、躲避、被动服从；有无冲动、伤人、自伤、自杀等行为。,特殊状态的精神检查,意识障碍的病人,如果一个病人呈现神情困惑、言语无条理、行为无目的、睡醒节律紊乱，高度提示该病人存在意识障碍。应从自发言语、面部表情、生活自理情况、定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估。要估计意识障碍的严重程度，并推测造成意识障碍的原因，以便紧急采取有可能挽救病人生命的措施。,特殊状态的精神检查,风险评估,两种情况需要做出紧急风险评估，,一种是病人存在伤人行为，,另一种是病人可能存在自伤的危险。,风险评估的目的是：,确定病人可能会出现的不良后果；,确定可能会诱发病人出现危险行为的因素；,确定可能会阻止病人出现危险行为的因素；,确定哪些措施可以立即采取。,辅助检查,辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。包括以下三类：,1,）实验室检查：三大常规、生化等,2,）物理检查：脑电地形图、,CT,、,MRI,等,3,）心理测量（评定量表）,初步诊断及拟诊讨论,初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。,拟诊讨论,(,诊断依据及鉴别诊断,):,根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。,诊疗计划,诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,具体内容：,1,）围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。,2,）简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效及预后。,3,）治疗方案：选药依据、药物剂量的滴定、治疗疗程、重点观察事项（如可能出现的副作用）；替代方案；心理治疗及康复计划。,4,）护理方面应该注意的事项。,日常病程记录,日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少,1,次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少,2,天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，,至少,3,天,记录一次病程记录,。,日常病程记录,具体内容,1,）主要治疗（包括日治疗剂量及日期），是否合并其他治疗，药物副作用，躯体状况及常规化验（包括特殊检查）。,2,）精神症状的动态变化（应与上次病程记录做比较），要求既有具体内容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。,日常病程记录,具体内容,3,）合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。,4,）上级医生的查房意见及会诊情况。,5,）病案讨论，记录参加讨论各位医生的发言，特别是不同的意见和上级医师的意见要详细记录。,小结,一般情况：姓名 性别、年龄,入院时间,入院诊断,简要病史、入院时精神检查、阳性体征及化验,主要治疗及现在精神检查内容、阳性体征及化验,目前诊断,下一步治疗计划,医疗纠纷病历存在问题,医疗纠纷病历存在的问题：,在执业活动中对患者依法享有的（知情、同意、选择权）理解、重视不够，涉及范围不清，不能规范实施,病情告知与治疗、检查等知情同意,告知记录,忘记书写、记录不全、患方未签字确认、医方未及时签字等,拷贝打印,知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误；使用专业术语或者英文缩写,缺漏信息,缺漏重要的项目或者内容；（如治疗方案选择、治疗药物等）,随意修改,随意修改、添加知情同意书中的内容和项目,管理不当,病历资料（尤其重要的知情资料等）被患方窃取,知情同意书，常见错误,医疗纠纷存在的问题,医务人员防范医疗纠纷应有的技巧,病史采集、体格检查全面翔实,辅助检查宁繁不减,初步诊断一二三；实行知情同意,治疗方案紧循常规,病情观察仔细认真,病案记录及时完整,预先告知主动热情,知情同意书签订严谨、规范,判断预后留有余地,目前病历存在问题,1,入院时间病历与首程不一致,2,病史提供者与患者关系没有标明,3,主诉：复发患者没有本次病期及表现；时间表述不一致，,一年,1,天,4,现病史：其他医院诊断、治疗没有“”；描述症状直接用术语如“幻听、