混合型高脂血症的治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,混合型血脂异常的治疗,赵水平,中南大学湘雅二医院,Patient Type,Percentage,TC,单纯高胆固醇血症,20,TC,TG,混合型高脂血症,37,TG,单纯高甘油三酯血症,31,HDL,低高密度脂蛋白血症,12,n=225,血脂异常患者比例及药物使用情况第二次中国临床血脂控制达标率,及影响因素多中心协作研究,2019,2019,2019,年,1,月,1,日至,2019,年,2,月,28,日间,21,家省部级医院,2094,例服用调脂药物的患者，,57,有胆固醇升高，,15,无血脂异常，,68,合并冠心病等动脉粥样硬化性疾病,32%,有糖尿病,降脂药选用情况,单用他汀,84,单用贝特,9,烟酸,3,其他,2%,联合,3,甘油三酯和冠心病,甘油三酯和冠心病的危险,:,在,29,项前瞻性研究共,262 525,名参与者中，有,10 158,例患冠心病,Sarwar et al.,Circulation,Volume 115(4).January 30,2019.450-458,方法,在不同人群基础上进行的,2,个独立的巢式病例对照研究的比较,以及另外,27,项在西方总体人群中进行的前瞻性研究的最新荟萃分析,对数项已经确立的危险因子（如高密度脂蛋白胆固醇等）的基线值进行修正，以减弱其影响,冠状动脉粥样硬化性心脏病修正后的优势比是,-,Reykjavik,研究：,1.76,(95%CI,1.39,到,2.21),-EPIC-Norfolk,研究中甘油三酯对数值区间上,1/3,与下,1/3,个体的比较,：,1.57,(95%CI,1.10,到,2.24),Sarwar et al.,Circulation,Volume 115(4).January 30,2019.450-458,甘油三酯和冠心病,一项最新的荟萃分析,也得到相似的结果,(,修正后的优势比,1.72,(95%CI,1.56,到,1.90),，,结论：甘油三酯水平是独立于,HDL-C,之外的冠心病危险因素,非空腹甘油三酯水平是心肌梗死及死亡的独立预测因素,女性,心肌梗塞,缺血性心脏病,死亡,男性,心肌梗塞,死亡,缺血性心脏病,年龄校正,年龄及,HDL,胆固醇校正,b,多因素校正,c,HR(95%CI),a,1.46(1.34-1.59),1.30(1.22-1.40),1.26(1.20-1.32),1.18(1.13-1.23),1.14(1.10-1.19),1.10(1.06-1.13),1.41(1.26-1.57),1.25(1.14-1.37),1.18(1.11-1.26),1.16(1.10-1.22),1.12(1.07-1.18),1.10(1.06-1.15),1.20(1.05-1.37),1.10(0.99-1.21),1.18(1.10-1.27),1.04(0.98-1.11),1.00(0.95-1.06),1.08(1.03-1.13),a,以非空腹甘油三酯的连续级别为基础,b,HDL,分别在,1981-1983,，,1991-1994,及,2019-2019,检测；,HDL,胆固醇并未在,1976-1978,年检测,c,多因素校正包括年龄、总胆固醇、肥胖指数、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、静坐生活方式、降脂治疗，,对于女性还包括绝经情况及内分泌治疗,JAMA,July 18,2019-Vol 298,No.3,混合型高脂血症（,TC/TG,升高）：小而密的,LDL,颗粒增加,正常血脂,混合型高血脂,在总,LDL,量中的比例,LDL,颗粒大小与,CHD,发生率相关,The Stanford Five-City Project,即使在包括吸烟，,non-HDL,胆固醇，收缩压，,TG，HDLC,及,BMI,等变量的逐步条件性逻辑回归模型中，,LDL,颗粒大小仍具有较高的统计学显著性,Gardner CD et al,J Am Med Assoc 2019;276:875-881,LDL,颗粒直径在,CHD,患者和对照组中的分布,在糖尿病患者中,”,正常,”,LDL-C,水平可能会有误导作用小的,LDL-C,颗粒具有更强的致动脉粥样硬化作用,糖尿病,LDL,颗粒,然而糖尿病患者正常,LDL-C,的水平,:,“,正常”,LDL-C,水平,非糖尿病,LDL,颗粒,LDL,颗粒数量,apoB,的浓度,低,冠心病的危险,高,含更多,apoB,的,sLDL,Adapted from Austin MA,Edwards KL,Curr Opin Lipidol,2019;7:167-171;Austin MA et al,JAMA,1988;260:1917-1921;Sniderman AD et al,Diabetes Care,2019;25:579-582.,apoB,LDL-C,PROCAM,研究：甘油三酯,vs,LDL-,C,不同,LDL-c,和,TG,的,CHD,危险,TG,升高使所有,LDL-c,水平的危险都增加,130,190,4.9,LDL-胆固醇(mg/dl,mmol/L),300,250,200,150,100,50,0,CHD,例,/,8,年内,1,000,例,TG 1.69,mmol/L,腰围增加,BP,升高,低,HDL-c,+TG2.25,mmol/L,CVD,危险下降,(%),FIELD,代谢综合征亚组分析,:,非诺贝特使显著血脂异常的高危患者,CVD,事件风险下降更多,低,HDL-c,TG 2.25 mmol/L,患者,CVD*,下降达,26%(,p2.25 mmol/L,患者,NNT=23,低,HDL,定义为：男性,1.03mmol/L,女性,1.28 mmol/L,FIELD study Investigators.AHA 2019.07-SS-A-17414-AHA,*,亚组分析的主要终点,p,=0.02,p,=0.07,p,=0.13,p,=0.06,p,=0.01,需要激光治疗视网膜病变,“,在非诺贝特组这一作用无法用,HbA,1c,的变化或合并用药或血压的轻度降低解释,”,P=0.0003,-30,%,FIELD,研究结果：微血管疾病视网膜病变,FIELD Study Investigators.Lancet 2019;366(9500):1849-61,FIELD:,显著的临床益处,危险性下降,P=0.01,P=0.035,P=0.003,P=0.04,P=0.011,P=0.0003,P0.002,-40%,-35%,-30%,-25%,-20%,-15%,-10%,-5%,0%,非致死性,MI,血管重建,ACS,截肢,激光治疗眼镜,尿白蛋白,CVD,贝特类,调脂药物临床研究总结,显示对高,TG,低,HDL-C,或,2,型糖尿病，,代谢综合征特征的人群有特效，,能显著降低其过高的心血管疾病风险,。,联合调脂治疗优势,联合调脂药物应用的形式,降低,LDL-C,的附加作用,他汀类,+,胆酸螯合剂,(BAS),他汀类,+,胆固醇吸收抑制剂依折麦布,(ezetimibe),降低显著升高的,TG,贝特类,+,烟酸,贝特类或烟酸,+,鱼油,贝特类,+,烟酸,+,鱼油,混合性血脂异常的治疗作用,他汀类,+,贝特类或烟酸,BAS/,依折麦布,+,贝特类或烟酸,贝特,/,他汀联合治疗的基础,他汀类通过肝,LDL,受体介导的过程减少致动脉粥样硬化,(,包含,apo B),脂蛋白粒子的数量。,贝特类通过,PPAR,介导的清除增加（提高,LPL,活性、降低,apo CIII,）,减少富含甘油三酯脂蛋白和餐后脂血症,，,增加,LDL,颗粒的大小,贝特,/,他汀都能减少肝,VLDL,的产生和增加,apo AI,的产生,。,降低,LDL-C,降低富含甘油三酯的脂蛋白,升高,HDL-C,降低餐后血脂,改善,LDL,大小的特性,预防脂蛋白氧化,他汀,贝特,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,Farnier M.Am J Cardiovasc Drugs 2019;3:169-78,他汀和贝特的调脂叠加作用,对脂蛋白代谢的作用,HDL-C,18%,TG,35%,LDL-C,35-40%,LDL,小而低密度,斑块稳定性,他汀和非诺贝特联合应用,LDL,水平,LDL,质量,阿托伐他汀,/,非诺贝特,在,2,型糖尿病伴血脂异常病人中的作用,自基线到,24,周的变化（,%,）,Athyros et al.Diabetes Care 2019;25:1198-202,-40,-31,-30,9,-15,-16,-41,16,-46,-37,-50,22,-60,-40,-20,0,20,LDL-C,TC,TG,HDL-C,阿托伐他汀,20 mg,(n=40),非诺贝特,200 mg,(n=40),阿托伐他汀,20 mg+,非诺贝特,200 mg,(n=40),*：与基线期比较,p0.0001,：与单药治疗比较,p0.05,：与阿托伐他汀比较,p 130 mg/dl),中的,18,周,双盲,随机研究,*p 0.001,基线,43 44,9.7,18.6,HDL-C,-24.1,-49.1,VLDL-C,基线,227 234,-20.1,-43,TG,基线,213 213,-26.1,-35.3,非,-HDL-C,基线,162 163,-25.8,-31.2,LDL-C,自基线的变化（,%,）,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,辛伐他汀20 mg,(n=207),辛伐他汀,20 mg+非诺贝特 160 mg,(n=411),辛伐他汀+非诺贝特,疗效显著优于,辛伐他汀,单药治疗,-,平均,LDL-C,水平更明显下降,20%,-,甘油三酯水平明显下降,114%,-,HDL-C,水平明显提高,92%,Adapted from Grundy et al 2019.,SAFARI,试验：,联合治疗的疗效优于单药治疗,辛伐他汀 20 mg(n=207),辛伐他汀 20 mg+非诺贝特 160 mg(n=411),*,P,0.001,自基线后的变化（,%,）,20,-20,-10,0,10,-30,-40,-50,-20.1,TG,-43,*,LDL-C,-31.2,*,-25.8,HDL-C,18.6,*,9.7,SAFARI,试验,:,对,LDL,颗粒亚组的作用,总,LDL-C,比例,Grundy et al.Am J Cardiol 2019;95:462-8,6.3,6.9,n=618,2,组间具有显著性差异,(p 0.001),9.2,28.7,18.6,39.3,72.2,32.1,81.6,81.0,0,%,20,%,40,%,60,%,80,%,100,%,基线,12,周,基线,12,周,12.1,12.1,联合治疗,单药治疗,A,AB,B,A(,较大,疏松,),AB(,中间）,B(,小,致密）,A,AB,B,联合应用辛伐他汀和非诺贝特治疗混合性高脂血症的疗效及安全性观察（中国）,目的：,探讨联合应用辛伐他汀和非诺贝特治疗混合性高,脂血症的临床疗效及安全性。,方法：,共入选,221,例混合性高脂血症患者，随机分入,辛伐他汀组（,10 mg/d,，,n=72,）,非诺贝特组（,200 mg/d,，,n=68,）,联合治疗组（辛伐他汀,10mg/d+,非诺贝特,200mg/d,，,n=81,）,疗程均为,6,个月,中华心血管病杂志,2019,年,2,月第,33,卷第,2,期,LDL-C,TC,HDL-C,T,G,6,个月水平的变化百分比（,%,）,辛伐他汀组,10mg(n=,72,),非诺贝特组,200,mg(n=,68,),非诺贝特,20,0mg,辛伐他汀,10mg,(n=,81,),*,p,5,倍正常上限,7(0.3),8(0.3),0.79,伴肌酸激酶,10,倍正常上限,1(0.04%),2(0.07%),0.