慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性阻塞性肺疾病,诊断、治疗与预防全球策略,1,导 语,慢性阻塞性肺疾病全球防治倡议（,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,，,GOLD,）于,2016,年,11,月,16,日发布,慢性阻塞性肺疾病全球,诊断、治疗与预防全球策略（,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease,）报告，在,慢阻肺定义和概述、诊断和初始评估、预防和维持治疗的支持证据、慢阻肺稳定期管理、急性加重管理、慢阻肺和共患疾病,方面均进行了较大的修订。,GOLD2017,的修订，综合了近,6,年（,2011,年后）的关于慢阻肺的研究报道，与平常的修订只是依据最近一年的研究报道有所不同。此外，修订过程中，除了常规的工作流程（文献检索，专家评估，提出修改，专家组集体讨论）外，还聘请了,10,位国际著名的专家作为外审评述专家，综合所有的意见后才形成最终的报告,。,GOLD 2018,的修订，是在,2017,报告基础上进行的一次小调整，,GOLD,委员会对,20162017,期间发表的相关文献进行系统性检索和双盲评述，将已通过同行评议发表的核心文献纳入,GOLD 2018,。,2,目录,CONTENTS,定义和概述,诊断和初始评估,预防和维持治疗的证据支持,稳定期慢阻肺治疗药物推荐,急性加重的,评估与治疗,慢阻肺和,共患疾病,1,2,3,4,5,6,3,慢阻肺的定义,慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以,持续呼吸症状和气流受限,为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的,气道和,/,或肺泡异常,所导致。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,现有定义突出了当前症状对患者的影响，以及气道和,/,或肺实质的病理改变在慢阻肺发生中的重要作用。,4,肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,慢性炎症导致肺结构性变化,小气道狭窄和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏,降低肺弹性回缩能力。,5,炎症是慢阻肺疾病进展的核心机制,1,2,Ichinose M. Allergology International. 2009;58:307-313.,ODonnell R , et al. Thorax. 2006 May; 61(5): 448454.,烟草烟雾及其他刺激物,1,肺泡巨噬细胞,上皮细胞,肺泡壁破坏,(,肺气肿,),蛋白酶,中性粒细胞弹性蛋白酶,MMP-9,腺体分泌增加,（慢性支气管炎）,TGF-,纤维化,(,慢性阻塞性支气管炎,),成纤维细胞,中性粒细胞,Tc1,细胞,单核细胞,Th1,细胞,CXCL1,CXCL8,CXCR3,CXCR2,CCR2,CCL2,CXCL9,10,11,6,慢阻肺发病危险因素,肺发育与肺功能随年龄变化的轨迹,危险因素,颗粒物暴露,遗传因素,肺生长和发育,社会经济状态,哮喘和气道高反应性,感染,慢性支气管炎,年龄和性别,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,新报告同时指出，吸烟、幼儿期呼吸道感染及早年住房过度拥挤史与,43,岁时的肺功能之间，有一个协同相互作用,7,慢阻肺发病危险因素,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,陈荣昌，赵东兴,.,中华医学杂志,. 2017;97(40):3121-3.,危险因素,颗粒物暴露,遗传因素,肺生长和发育,社会经济状态,哮喘和气道高反应性,感染,慢性支气管炎,年龄和性别,中国的一项横断面分析显示，环境中的颗粒物水平,(PM2.5/10),与 慢阻肺患病率之间有联系 。,暴露于高浓度的,PM10/2.5,和慢阻肺发生率增高显著相关。,PM2.5,浓度每增加,10g/m,3,与,FEV1,下降,26ml,、,FVC,下降,28mL,、,FEV1/FVC,下降,0.09%,显著相关,在,1990-2014,我国,40,岁人群慢阻肺患病率呈现缓慢上升；患病率的上升与社会经济发展、人口老龄化和环境污染等因素密切相关。,8,目录,CONTENTS,定义和概述,诊断和初始评估,预防和维持治疗的证据支持,稳定期慢阻肺治疗药物推荐,急性加重的,评估与治疗,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和,共患疾病,9,慢阻肺的诊断,症状,气短,慢性咳嗽,咳痰,危险因素,宿主因素,吸烟,职业,室内,/,外污染,肺功能检查：用于确诊,在诊断方面基本没有更新。肺功能的诊断标准保留了支气管舒张剂后,FEV1/FVC70%,的诊断标准。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,支气管扩张剂后,FEV1/FVC,的值介于,0.6-0.8,之间建议复测的理由：,研究显示，,FEV1/FVC0.7,的患者在,1,年后再次检测肺功能，其中约,12.5%,的患者其,FEV1/FVC0.7,。,男性、老年人群、现有吸烟者及基线,FEV1%,较低者，似更易出现自非阻塞性气流受限变为阻塞性气流受限。,10,单次测量支气管扩张后,FEV1/FVC,比值介于,0.6,和,0.8,之间，应重复测量肺功能来确认,研究使用了荷兰基础医疗诊断中心的数据库，纳入,2352,例年龄,40,岁吸烟或既往吸烟、有至少,3,次肺功能检测的对象，观察基于单次测量支气管扩张后,FEV1/FVC,比值的诊断是否长期不变。,Schermer TR, et al. NPJ Prim Care Respir Med 2016; 26: 16059.,11,慢阻肺的评估,综合评估工具的更新,慢阻肺评估：在强调评估的全面性（包括气流受限，症状、远期风险、同患病）的同时，把肺功能（气流受限）损害程度的分级（,-,级）单独列出，而患者的,ABCD,分组是根据患者的症状、急性加重的频率和严重程度。,对一个慢阻肺患者，我们给予诊断的时候，需要同时给出气流受限的级别和分组。例如：,GOLD,级别,4,，分组,D,。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,“,急性加重史,”,更新为,“,中到重度急性加重史,”,12,现有,评估方法的,优势,把气流受限程度与分组独立开来，可以避免用气流受限与急性加重频率双重评估对分组的混淆,可以用于没有肺功能检查的地区或临床情况（例如夜间急诊），更加简便易行,在慢阻肺治疗的决策中，更加强调症状和急性加重这两方面的问题，与慢阻肺治疗的目标一致,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,13,肺功能在慢阻肺诊治中的作用,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,1,肺功能仍然是诊断的金标准,2,肺功能（,FEV,1,）损害程度在慢阻肺严重程度评估中仍然是重要的指标，通过气流受限分级来体现,肺功能仍然是疾病进展、特殊治疗选择（例如肺减容术、肺移植等）和治疗效果评估的重要依据,3,评估方法,是,弱化,了“,肺功能,”,在慢阻肺诊治中的作用,？,NO！,支气管扩张剂后,FEV1/FVC,的值介于,0.6-0.8,建议复测以明确诊断,4,14,急性加重史仍是评估未来急性加重风险,最佳的预测因子,GOLD 2011,GOLD 2013,GOLD 2015,GOLD 2016,GOLD 2014,GOLD 2011-2016,：,患者自身的急性加重史是未来急性加重的,最佳的预测因子,GOLD 2017-2018,：慢阻肺患者将来急性加重频率的最佳因子是,过去,1,年的急性加重的次数,1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,GOLD 2017,GOLD 2018,15,目录,CONTENTS,定义和概述,诊断和初始评估,预防和维持治疗的证据支持,稳定期慢阻肺治疗药物推荐,急性加重的,评估与治疗,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和,共患疾病,16,GOLD2017,第三章,预防和维持治疗的证据支持,增加预防策略内容，强调慢阻肺患者需要维持治疗,GOLD2016,第三章,治疗选择,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,GOLD2018,第三章,在,2017,基础上，新增并删除部分证据，进一步强调慢阻肺患者需要维持治疗。,17,稳定期慢阻肺长期维持药物治疗,支气管扩张剂,1,联合支气管扩张剂,2,吸入糖皮质激素,3,三联吸入治疗,4,其他药物,5,对于慢阻肺患者支气管扩张剂是控制症状的核心，通常给基础量预防或减少症状（,A,类证据）,LABAs,和,LAMAs,联合治疗比单独使用（,A,类证据）或,ICS/LABA,（,B,类证据）减少急性加重。,对于有急性加重史的中度至极重度慢阻肺患者而言，,ICS,联合,LABA,治疗改善肺功能、健康状况和降低急性重比二者单药治疗更有效（,A,类证据）,在,LABA/ICS,的基础上联合,LAMA,可以改善肺功能和患者报告结局，尤其是急性加重的风险,罗氟司特对既往有因急性加重而住院史的患者获益较大；尚无证据表明持续使用阿奇霉素,1,年以上有助预防慢阻肺急性加重。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,18,双重支气管扩张剂相关研究入组患者,绝大多数,1,年内,AE,2,次,双重支气管扩张剂相关研究纳入的患者,患者类型一：,过去,1,年无急性加重,患者类型三：,过去,1,年急性加重,2,次,患者类型二：,过去,1,年急性加重,1,次,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,19,与,ICS/LABA,相比，,LABA/LAMA,对频繁急性加重者无显著优势,FLAME,研究中，仅有,19.3%,的患者过去,1,年内出现了,2,次的中重度急性加重，而这些人群未显示出,LABA/LAMA,治疗方案的优势,RR 0.89 (0.76, 1.05),LABA/LAMA,组,ICS/LABA,组,患者人数,RR,（,95% CI,）,亚组,LABA/LAMA,更优,ICS/LABA,更优,过去,1,年慢阻肺急性加重史,1,次,2,次,总体,Wedzicha J A, et al. New England Journal of Medicine, 2016, 374(23):2222.,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT,GOLD 2018,已删除,FLAME,研究如下表述：,GOLD 2017,第三章第,51,页,20,ICS/LABA,较单药相比与更少的急性加重风险相关,1. Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8CD006826,2. Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9;CD006829,一项,Meta,分析中，共纳入,14,项随机、双盲研究的,11794,例重度慢阻肺患者。评估,ICS/LABA,单一吸入装置与,LABA,单一成分治疗成人慢阻肺患者的疗效。主要终点为急性加重、死亡率和肺炎,2,。,一项,Meta,分析中，共纳入,15,项随机、双盲研究的,7814,例慢阻肺患者。评估,ICS/LABA,单一吸入装置与,ICS,单一成分治疗成人慢阻肺患者的疗效。主要终点为急性加重、死亡率和肺炎,1,。,降低急性加重风险：,ICS/LABA vs. ICS,1,降低急性加重风险：,ICS/LABA vs. LABA,2,RR=0.87,95%CI: 0.80-0.94,RR=0.76,95%CI: 0.68-0.84,6,项试验，,n=5601,9,项试验，,n=9921,21,布地奈德福莫特罗联合噻托溴铵,与单用噻托溴铵相比，与更低的慢阻肺急性加重风险相关,Cox-,风险比：,0.38,(95% CI 0.25, 0.57, P0.001),布地奈德,/,福莫特罗,+,噻托溴铵,安慰剂,+,噻托溴铵,Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741750.,0.4,0.2,0.1,0.0,平均急性加重次数,/,患者,0,15,30,45,60,75,90,0.3,随机分组后天数,CLIMB,研究是一项为期,12,周的、随机、双盲、平行分组、多中心研究，纳入,660,例吸入支气管扩张剂前,FEV150%,预计值预计值、有需要全身使用糖皮质激素和,/,或抗生素的急性加重史的慢阻肺患者，随机接受信必可,320/9 g bid,联合噻托溴铵,18 g qd,（,n=329,）和单用噻托溴铵,18 g qd,治疗（,n=331,），评估信必可联合噻托溴铵治疗慢阻肺的有效性和安全性。,62%,22,与噻托溴铵单药治疗有急性加重史患者相比，含,ICS,的三联方案与更少的急性加重发生率、更长的至首次急性加重时间相关,急性加重发生率,至首次急性加重的时间,一项双盲、平行组、随机，对照的临床研究，纳入吸入支扩剂后,FEV,1,50%,，过去,1,年至少,1,次急性加重史，,CAT,评分小于,10,分的患者，以,2:2:1,的比例接受含倍氯米松,/,富马酸福莫特罗,/,格隆溴铵复方制剂、噻托溴铵和倍氯米松,/,富马酸福莫特罗复方制剂加噻托溴铵的给药方式，评估患者治疗,52,周后中度、重度急性加重发生率。次要研究终点为第,52,周,FEV,1,较基线的变化。,Vestbo J , et al. Lancet, 2017, 389(10082):1919.,至随机分组的时间（周）,发生急性加重的可能性（,%,）,含,ICS,三联固定方案,vs.,噻托溴铵,HR,：,0.84,（,p=0.0154,）,含,ICS,三联组合方案,vs.,噻托溴铵,HR,：,0.79,（,p=0.0122,）,急性加重年发生率,三联固定方案（,n=1077,，过去,1,年急性加重,1.2,次）,噻托溴铵（,n=1074,，过去,1,年急性加重,1.3,次）,三联组合方案（,n=538,，过去,1,年急性加重,1.3,次）,23,ICS,治疗可增加肺炎风险,1.,Calverley PM et al. N Engl J Med 2007; 356:775,789;,2.,Crim C et al. Eur Respir J 2009,; 34:641647.,3. Dransfield MT, et al. Lancet Respir Med. 2013 May;1(3):210-23.,另有研究,3,亦证实，维兰特罗中添加糠酸氟替卡松治疗（低剂量）会增加慢阻肺患者的肺炎风险。,使用含丙酸氟替卡松,(,如,TORCH,研究,),药物治疗的患者中，报告发生肺炎的概率更高,1, 2,。,TORCH,研究亚组分析,2,：,单独或联合,LABA,，氟替卡松均增加肺炎风险,沙美特罗,/,氟替卡松,沙美特罗,氟替卡松,安慰剂,至肺炎发生时间（周）,发生肺炎的可能性,%,24,稳定期慢阻肺抗炎药物列表,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,25,白三烯调节剂的作用在慢阻肺患者中没有足够的证据,1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,2.,Lee JH, et al.Lung. 2015 Aug;193(4)477-86.,白三烯调节剂的作用在慢阻肺患者未得到充分的验证,1,。,一篇系统综述和,Meta,分析,2,，纳入,7,个研究，共,342,例慢阻肺患者，分析抗白三烯药物在慢阻肺患者中的治疗作用。,分析显示，与对照组相比，抗白三烯药物治疗慢阻肺患者,不能降低过氧化物酶的浓度（,p,=0.57,）,，,亦未能降低,LTB4,的浓度（,p,=0.14,）,。,抗白三烯药物治疗慢阻肺患者，,未显示出抗炎作用,。,173,26,目录,CONTENTS,定义和概述,诊断和初始评估,预防和维持治疗的证据支持,稳定期慢阻肺治疗药物推荐,急性加重的,评估与治疗,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和,共患疾病,27,慢阻肺稳定期治疗方案推荐原则,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,药物的选择,病情的,严重程度,急性加重风险,药物的副反应,合并症,药物的可及性和治疗费用,患者对药物的治疗反应,患者对吸入装置的偏好,药物治疗选择,遵循个体化治疗原则,慢阻肺稳定期管理目标,28,慢阻肺稳定期治疗方案,ABCD,分组推荐方案进行初始治疗，随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和,/,或降级治疗。,C,和,D,组的首选治疗药物方面，总的来说研究依据并不充分，仍然需要更多更深入的研究,。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,重点标注的方框和箭头表示推荐治疗路径,29,有急性加重患者史的患者可以考虑,ICS,的联合应用,报告推荐：对于,有急性加重史,的患者，除了给予长效支气管扩张剂适当治疗外，可以考虑吸入性糖皮质激素联合长效,2,受体激动剂长期治疗（,A,类证据）,1.,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2016,2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,GOLD 2016,报告,1,：,ICS,推荐用于,GOLD 3/4,级患者（,FEV,1,50%,预计值的患者）,30,与噻托溴铵初始治疗相比，布地奈德,/,福莫特罗与更少的慢阻肺急性加重率及相关就诊率相关,Trudo F, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:2055-66.,总体慢阻肺急性加重率,慢阻肺相关住院率,慢阻肺相关急诊就诊率,慢阻肺门诊或诊所就诊/使用口服糖皮质激素/或使用抗生素,P,0.001,P,=0.165,P,=0.014,P,=0.004,n=1,198,n=1,198,一项真实世界研究中，纳入美国,HealthCore Integrated Research Environment,中心报告的,40,岁的、接受布地奈德,/,福莫特罗或噻托溴铵初始治疗的慢阻肺患者（合并或不合并哮喘），随访,12,个月，评估其急性加重发生风险。通过倾向得分匹配法对患者的人口统计学特征和慢阻肺疾病严重度进行匹配，最终每组各包括,1198,例患者。主要终点为至首次,AECOPD,时间，次要终点包括,AECOPD,率、医疗资源使用情况和治疗费用。,31,PATHOS,研究：长期布地奈德,/,福莫特罗治疗，与氟替卡松,/,沙美特罗相比，与更少的各种慢阻肺急性加重相关,Larsson K, et al.,J Intern Med2013; 273(6):584-94.,口服糖皮质激素,配对（,1:1,）治疗后的事件发生率（,/,患者,年）,布地奈德,/,福莫特罗（,n=2734),氟替卡松,/,沙美特罗（,n=2734,）,急诊,P=0.0003,使用抗生素,住院治疗,26.0%,29.0%,P,0.0001,P,0.0001,P,0.0001,29.1%,21.0%,PATHOS,研究，基于人群的、回顾性、观察性、配对（,1:1,）队列研究，纳入的,COPD,人群包括确诊为慢阻肺的任何年龄、性别的患者，无预先定义的排除标准。从瑞典,76,家医疗中心入选,9893,例,1999-2009,年间诊断为慢阻肺的患者，其中,7155,例使用信必可治疗（,平均日剂量为,568 g,），,2738,例使用沙美特罗,/,氟替卡松治疗（平均日剂量为,783 g,），经过倾向性评分配对后，每组各筛选出,2734,例基线特征类似的患者，使用,Poisson,回归分析法计算急性加重与肺炎的年事件率。主要是比较信必可和沙美特罗,/,氟替卡松治疗慢阻肺的疗效和安全性。,32,目录,CONTENTS,定义和概述,诊断和初始评估,预防和维持治疗的证据支持,稳定期慢阻肺治疗药物推荐,急性加重的,评估与治疗,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和,共患疾病,33,慢阻肺急性加重的定义,“,呼吸症状的急性恶化，导致额外的治疗。,“,1,主要治疗目标,减轻,当前,急性加重的负面影响,预防急性加重再次发生,“在慢阻肺急性加重患者出院前，就,应尽早开始维持药物治疗,。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措施。,药物治疗,短效支气管扩张剂作为起始治疗,糖皮质激素的应用可以改善肺功能和缺氧情况，缩短恢复时间和住院时间,抗生素的应用可以缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间,考虑到茶碱的副作用，,不推荐在急性加重期应用茶碱类药物,GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,慢阻肺急性加重后，应尽早开始维持药物的治疗,34,慢阻肺急性加重治疗药物推荐,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,吸入短效,2,受体激动剂，联合或不联合短效胆碱能受体拮抗剂为急性加重治疗的首选支气管扩张剂（,C,类证据）。,全身激素可以改善肺功能（,FEV,1,）和氧合，缩短恢复时间和住院时间。治疗疗程应不多于,5-7,天（,A,类证据）。,有抗生素使用指征的情况下，可以缩短恢复时间和住院时间，降低早期复发和治疗失败的风险。治疗疗程应为,5-7,天（,B,类证据）。,由于茶碱类药物会增加副作用，因此不作推荐 （,B,类证据）。,35,急性加重出院后应早期随访，定期随访,早期随访：出院后,1,个月内,全面评患者出院时的治疗，如是否需要长期氧疗、是否需要调整抗生素和激素治疗等。,进一步随访：出院后,3,个月,确保患者恢复至稳定期，并评估患者的症状、肺功能、采用多维之指标如,BODE,指数评估预后、血氧饱和度和血气分析有助于判断是否需要长期氧疗。,干预种类,干预方法,支气管扩张剂,LABAs,LAMAs,LABA+LAMA,含激素的治疗方案,LABA+ICS,LABA+LAMA+ICS,抗炎（非激素）,罗氟司特,抗感染药物,疫苗,长期大环内酯类,粘液调节剂,N-,乙酰半胱氨酸,羧甲司坦,其他,戒烟,康复,肺减容,注：,LABA,：长效,2,受体激动剂；,LAMA,：长效胆碱能拮抗剂；,ICS,：吸入糖皮质激素,预防慢阻肺急性加重的干预措施,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,36,目录,CONTENTS,定义和概述,诊断和初始评估,预防和维持治疗的证据支持,稳定期慢阻肺治疗药物推荐,急性加重的,评估与治疗,慢阻肺和,共患疾病,1,2,3,4,5,6,37,慢阻肺和共患疾病,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,心血管疾病,高血压,糖尿病,骨质疏松症,抑郁症,基本原则：共患疾病的存在不应改变慢阻肺的治疗。,肺癌经常在慢阻肺患者中出现，是死亡的常见原因。,38,GOLD,报告中，依据中国的研究报道提出的诊治意见不多。,针对报告的建议，在临床中进行应用研究，探索其疗效，优化应用指征,，,最终建立慢阻肺的个体化治疗方案和适合中国慢阻肺病人的临床诊治指南。,陈荣昌,.,国际呼吸杂志,. 2017 37(1):1-5,报告更新之后的展望：,结合中国国情，探索中国患者的治疗策略,中国的慢阻肺患者：,明显症状、反复急性加重,才到医院就诊,我国农村地区,没有接受过吸入药物为主的长期维持治疗,目前中国没有双重长效支气管扩张剂药物上市，缺乏这类药物在中国患者中使用的临床经验。,39,