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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多发伤的评估、救治与护理,重症医学科 杨天民,目 录,一、多发伤的相关知识,二、收治多发伤，我们这么做,2024/10/5,多发伤：同一机械性致伤因素作用下，机体有两个或两个以上解剖部位或脏器同时或相继发生创伤，且至少有一处损伤是致命的。,复合伤,:,是两个或者两个以上的原因引起的损伤。,多处伤,:,是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。,1,、概念,一、多发伤的相关知识,2,、多发伤的特点,一、多发伤的相关知识,（,1,）,伤因复杂,:,常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山坍塌,等,。,（,2,）,伤情重，范围广,:,可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。,（,3,）,休克多，变化快,:,休克约占5071.2%。若合并有颅,脑,、胸腹腔,损伤,时，伤情,比较严,重，且,常伴,有低氧血症。,（,4,）,应激反应重,：,机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。,2,、多发伤的特点,一、多发伤的相关知识,（,5,）,感染率高,:,污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等使感,染率上升。,（,6,）,MODS发生率高,:,衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。,（,7,）,难处理，易漏诊,:,伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，早期症状可不明显。,（,8,）,致残率、死亡率高,:,早期多因颅脑伤、心脏大血管伤死亡；晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。,第一死亡高峰：,出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。,第二死亡高峰：,出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为多发伤大出血,所致的休克,。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。,第三死亡高峰：,出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。,3,、多发伤死亡的,3,个高峰时段,遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三”的原则,。,（,1）,恢复胸壁的正常形态和运动,呼吸道管理与呼吸支持,（,2）制止大出血,补充血容量与抗休克,（,3）解除心包填塞,（,4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸,（,5）解除过高的颅内压,(6),不要延误抢救时机,(7),手术治疗,4,、,多发伤处理的原则,一、多发伤的相关知识,5,、,多发伤的处理策略,解除和处理好危及生命的原发伤,确保微循环的改善和休克的纠正,确保合理的氧供应,各脏器功能的全面监测和支持,营养支持和感染的预防,6,、影响急救成功的因素,（,1,）受伤的部位越重要、伤情越严重，成功率越低，特别是颅脑、胸腹腔脏器严重损伤者；伤后出现心跳停止后再复苏者成功率低；多个脏器或系统同时受伤者。,（,2,）抢救措施实施越早越完善成功率越大，远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。,（,3,）心脏停跳的时间越长，效果越差。,一、多发伤的相关知识,7.,ICU,救治多发伤的优越性,（,1,）,ICU集中了,全院先进的监测设备和充足、训练有素的专业人员，实施,24小时的监护和处置。,（,2,）,ICU与,医院各科室有着密切的联系。,（,3,）,ICU对危及生命的情况,反应快，处置及时，对危及生命的因素能做出最快的反应，如窒息的解除、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸等。,目 录,一、多发伤的相关知识,二、收治多发伤，我们这么做,2024/10/5,患者姜某某，因车祸,1+,小时急诊入院，平车推入我科，呈浅昏迷状，查体：,T:35.6,o,C,P:136,次,/,分，,R,：,14,次,/,分，,BP,：,84/46mmHg,。,SPO,2,81%,，,测随机血糖为：,10.1mmol/L,，,GCS,评分为：,1+2+3=6,分，双瞳不等大，左瞳,6.0mm,，无对光反射，右瞳,3.0mm,，,对光反射灵敏，左侧眼眶及眼睑青紫肿胀，左侧眉弓、左颞、左顶部各见,4cm,皮肤裂伤及,活动性出血,。,全身可扪及广泛皮下气肿，左侧胸廓上部扪及骨擦感，双肺呼吸音低,。腹部叩诊：,移动性浊音阳性，诊断性腹穿抽出游离性不凝血,。,二、收治多发伤，我们这么做,案例分享,2024/10/5,二、收治多发伤，我们这么做,如果你是值班护士，你会怎么做？,如何配合医生进行抢救？,2024/10/5,伤情评估,危及生命的伤情评估,二、收治多发伤，我们这么做,护理、观察要点,意识、瞳孔、,T,、,P,、,R,、,BP,、,SPO,2,请各科室会诊，请急诊,B,超,抽取血标本：合血,血气,(,动脉,中心,),手术前准备,:,备皮,/,用药,/,通知手术室,二、收治多发伤，我们这么做,予保温：,空调温度调高,加盖被子,静脉补液时输热液体,1,、生命体征,体温,T:35.6,o,C,二、收治多发伤，我们这么做,2024/10/5,提示：,心率快可能与血压低休克有关，予加快补液速度,疼痛应急反应,氧和低，氧供不足有关,P:136,次,/,分,1,、生命体征,心率,二、收治多发伤，我们这么做,2024/10/5,建立和保持通畅的气道是抢救中最重要的环节,。,1,、生命体征,呼吸,R,：,14,次,/,分,呼吸深慢，酸中毒,配合气管插管予机械通气，保证氧供,二、收治多发伤，我们这么做,体位：休克卧位，,禁止翻身,静脉通道：至少三个通道补液,CVC,：尽早植入了解血容量，指导补液,有创动脉置管：检测病人最真实血压，指导补液,收缩血管药：去甲肾上腺素静脉泵入,血标本采集：抽血气，合血,/,各种生化检查等,BP,：,84/46mmHg,1,、生命体征,血压,二、收治多发伤，我们这么做,2024/10/5,判定休克的方法,血压脉率差,=收缩压,（,mmHg）,脉率,（次,/分）,正常健康成年人,3050；0为休克临界点，负数为休克。,0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，1.01.5,提示有休克；,2.0,为严重休克,二、收治多发伤，我们这么做,传统的补液方法,主张快速足量，即在,1530分钟内,输入,10002000ml平衡液,补液原则：“需什么，补什么”,“要多少，补多少”,二、收治多发伤，我们这么做,补液抗休克中,应注意的问题,其一补液思路,、成份、用量要正确。创伤后到手术止血期间,约,8h，病理特点是以急性失血和,失液为主，补液以平衡 盐水和浓缩红细胞为主，,2.5:1。,其二补,碱,不宜过量,宁,酸勿,碱,。,其三切忌不扩容补液改善微循环，而是一昧使用升压药。在补足血容量后应果断应用654-2等血管扩张药改善微循环，纠正酸中毒。,二、收治多发伤，我们这么做,评估液体复苏,的标准,血压具有评定复苏效果的可信性。尤其是具有高血压病史的病人，MAP最好掌握在伤前MAP的2/3左右，最低不应小于1/2。,以,MAP,50,60mmHg为标准指导补液量和速度，适应于绝大多数较年轻的有活动性出血的休克病人，但不适应于所有的人。,二、收治多发伤，我们这么做,尿量,：,伤后尿量充裕，表明包括肾脏在内的重要脏器的灌注压是好的，抗休克的措施是有效的。,CVP,：,512cmH,2,O,CVP,值的高低直接反映外周血容量是否足够。,二、收治多发伤，我们这么做,评估液体复苏,的标准,输液通道,:,是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。,深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。,注意预防导管相关性血流感染。,有创动脉置管：准确检测血压，注意冲管及血栓预防,二、收治多发伤，我们这么做,各种穿刺导管的护理,主要来源于伤口，各类置管穿刺，清创等,予镇痛，镇静：让病人安静休息，减少氧耗，利于各项操作与治疗。,2,、疼痛,二、收治多发伤，我们这么做,2024/10/5,颅脑外伤,二、收治多发伤，我们这么做,患者呈浅昏迷状，,GCS,评分为：,1+2+3=6,分，双瞳不等大，左瞳,6.0mm,，无对光反射，右瞳,3.0mm,，对光反射灵敏，左侧眼眶及眼睑青紫肿胀，左侧眉弓、左颞、左顶部各见,4cm,皮肤裂伤及活动性出血。,提示：病人为重型颅脑损伤，伴有颅内压升高，可能存在脑疝的可能性，有颅前窝骨折，安置胃管许谨慎，配合医生予以清创、降颅内压。,2024/10/5,格拉斯哥（,GCS）昏迷计分法,项目 计分,项目 计分,睁眼反应式 运动反应,自动随意,4 可遵嘱运动肢体 6,遵嘱完成,3 对疼痛有目的运动 5,疼痛刺激,2 疼痛回缩肢体 4,根本不能,1 疼痛屈曲反应 3,疼痛过伸反应 2,疼痛刺激无反应 1,言语反应,回答正确,5,回答不切题,4,说出单个字,3,只发声音,2,不能发音,1,GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。,总分1315分为轻度脑损伤，912分为中度脑损伤，38分为重度脑损伤,，,35分为特重度。,严重,头部外伤,二、收治多发伤，我们这么做,急诊手术术前准备,手术前准备,:,备皮,/,安胃管,/,导尿,/,合血,用药：敏试,/,降颅内压,通知手术室做手术准备,二、收治多发伤，我们这么做,2024/10/5,脑灌注压,=平均动脉压-颅内压,即（,CPP=MAP-ICP）,CPP正常值：7090mmHg,ICP正常值：515mmHg,ICP,50 mmHg时，死亡率可达70%,而,ICP,60 mmHg时，脑灌注压（CPP）可为零，脑血流趋于停止。,ICP,的意义,二、收治多发伤，我们这么做,保护脑细胞,亚低温,/,特殊物理降温,体温每下降,1,O,C，耗氧量和脑血流量下降6.7%，脑体积下降7%，它具有良好的脑保护作用，有利于防治继发性脑损害。,注意：必须充分镇静、肌肉松弛，时间越早越好，伤后,24h内均有效，但3h内为最佳时间窗，效果最好。,二、收治多发伤，我们这么做,胸部外伤,全身可扪及广泛皮下气肿，左侧胸廓上部扪及骨擦感，双肺呼吸音低。,提示：病人肋骨有骨折，可能存在气胸的可能。,处理：予肋骨固定带固定胸壁，准备用物协助医生做胸腔闭式引流术。注意观察有无气泡逸出，有无血性液引出，引流液的颜色性质及量，有无水柱波动。,二、收治多发伤，我们这么做,气胸的紧急处理,目的：,解除对肺部的压迫，缓解呼吸困难,方法：,用粗针头从第二、三肋间进行穿刺排气,。,二、收治多发伤，我们这么做,胸部外伤,二、收治多发伤，我们这么做,腹部叩诊：移动性浊音阳性，诊断性腹
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