神经病学课件：痴呆_2

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,痴 呆,Dementia,痴 呆Dementia,目的要求,1.,掌握阿尔茨海默病的病理改变和临床表现,2.,熟悉阿尔茨海默病的诊断标准和治疗方法,目的要求1.掌握阿尔茨海默病的病理改变和临床表现,概 述,痴呆是一种综合征,其定义为后天的智力功能的持续性障碍,在临床上必须具备以下精神活动中的任意,3,个项目的障碍,:,言语、记忆力、视空间功能,、情绪或人格、认知,(,抽象思维、计算、判断和执行能力,),等。,根据痴呆的定义,可归纳为两个要点,:,1),是后天的智力功能障碍,而不是先天性精神发育,迟滞,;,(2),强调持续性智力障碍,这样可以除外如急性脑外伤和脑卒中等引起的急性意识模糊状态,且智力障碍持续在几星期或几个月以上则可考虑为痴呆。,概 述 痴呆是一种综合征,其定义为后,痴呆的主要症状群,日常生活（,ADL,）,行为（,Behaviour,）,认知（,Cognition,）,痴呆的主要症状群日常生活（ADL）行为（Behaviour）,变性病性痴呆,Alzheimer,病,Pick,病,额颞痴呆,路易体痴呆,帕金森病合并痴呆,皮层基底节变性,苍白球黑质色素变性,亨廷顿病,肝豆状核变性,非变性病性痴呆,血管性痴呆,感染性疾病所致痴呆,脑肿瘤或占位病变所致痴呆,代谢性或中毒性脑病,脑外伤性痴呆,正常颅压脑积水,抑郁和其它精神疾病所致的,痴呆综合征,临床常见的引起痴呆的疾病,变性病性痴呆非变性病性痴呆临床常见的引起痴呆的疾病,阿尔茨海默病,阿尔茨海默病（,Alzheimer,s disease,，,AD,）是老年人常见的 中枢神经系统变性疾病，是最常见的老年期痴呆。其三大病理特征为老年斑，神经元纤维缠结，海马锥体细胞颗粒空泡变性和皮质神经元减少。隐袭起病，进行性智能减退，多伴人格改变。病程通常为,5-10,年。,阿尔茨海默病 阿尔茨海默病（Alzheimers d,阿尔茨海默病,:,危险因素,年龄,女性,ApoE-4,基因型,高胆固醇血症,高同型半胱氨酸血症,糖尿病,头部外伤,心理应激,高血压,吸烟,无法改变,可以改变,阿尔茨海默病:危险因素年龄无法改变可以改变,阿尔茨海默病病理生理机制,（一）,1.,脑回变薄,2.,脑沟变宽,3.,脑室扩大,4.,大脑特定区域萎缩,（皮层、海马）,阿尔茨海默病病理生理机制（一）1.脑回变薄,阿尔茨海默病病理生理机制,（二）,病理特征包括：,老年斑,神经元纤维缠结,神经元丢失及轴索和突触异常,颗粒空泡变性,星形细胞和小胶质细胞反应,血管淀粉样改变,阿尔茨海默病病理生理机制（二）病理特征包括：,病 理,老年斑,(,senile plaques):,含,淀粉样蛋白,、PS,1、,PS2,、,1抗糜,蛋白酶，,ApoE4,，,2巨球蛋白和泛素,等的,细胞外球形沉积物，,可银染。,病 理老年斑(senile plaques):,银染色显示,Alzheimer,病形成的老年斑。在大脑皮质和海马回处这样的斑块最多,银染色显示Alzheimer 病形成的老年斑。在大脑皮质和海,病 理,神经元纤维缠结,(,neurofibrillary tangles NFTs)：,异常细胞骨架组成，含过磷酸化,Tau,蛋白,（一种微管相关蛋白）和,淀粉样蛋白的细,胞内沉积物，,HE,染色、银染技术、刚果红染,色均可见；,病 理,Alzheimer,病引起的神经纤维缠结。细胞质出现粉红色的细长丝。由细胞骨架中间丝组成,Alzheimer病引起的神经纤维缠结。细胞质出现粉红色的细,银染色，显示,Alzheimer,病神经纤维缠结,银染色，显示Alzheimer病神经纤维缠结,神经元的丢失,胆碱能神经元,突触减少,36%46%,，,病 理,神经元的丢失胆碱能神经元突触减少36%46%，病 理,。,病 理,颗粒空泡变性,(,granulovacuolar degeneration),胞浆内空泡结构，直径约3.5,m，,中,心有一致密颗粒。,。病 理,阿尔茨海默病病理生理机制,（三）,脑内广泛的神经递质水平下降，如,乙酰胆碱,、氨基酸类,（,谷氨酸,）,、单胺系统、神经肽类等,胆碱能神经元的缺失,日常生活下降（,A,）,行为症状 （,B,）,认知能力损害（,C,）,Ach,的减少,阿尔茨海默病病理生理机制（三）脑内广泛的神经递质水平下降，如,阿尔茨海默病,的临床表现,起病隐袭，缓慢进展，逐渐加重,记忆力障碍（,memory impairment,）,日常生活能力下降（,Activity of Daily Living Scale,，,ADL,），,精神行为异常（,Behavioral and psychological symptoms,）,认知障碍（,cognitive impairment,）,阿尔茨海默病的临床表现 起病隐袭，缓慢进展，,阿尔茨海默病,的临床表现,典型首发症状，以近事记忆障碍为主,记忆力障碍,（,memory impairment,）,阿尔茨海默病的临床表现 记忆力障碍,阿尔茨海默病,的临床表现,随病情进展逐渐出现,记忆,定向障碍（时间、地点、人物）,语言障碍,视空间能力受损,计算能力下降,判断和解决问题能力下降,认知障碍,（,cognitive impairment,）,阿尔茨海默病的临床表现 认知障碍,阿尔茨海默病,的临床表现,早期有抑郁倾向，随后出现人格障碍和精神症状,幻觉,妄想,多疑,激越,/,攻击,情感,/,心境恶劣，淡漠,/,退缩,言语增多,日夜倒错,精神行为异常,（,psychiatric symptoms,）,阿尔茨海默病的临床表现,阿尔茨海默病,的临床表现,基本生活能力,穿衣,吃饭，吃药,大小便，个人卫生，洗澡,应用工具能力,打电话，购物，管理钱财，烹,调，整理家务，洗衣，吃药，坐车,日常生活能力下降,（,ADL,）,阿尔茨海默病的临床表现,AD,的国际诊断标准,老年性痴呆的诊断需要有病理证据，目前尚无确定诊断的生物标识，只能在病人活着时依赖于临床神经心理检测的结果及脑电生理和影像学的辅助检查。其局限性是受检测医师的主观干扰，在痴呆症状出现前不能预测其发病，易忽视早期痴呆病人。目前应用的诊断标准是：,1.,世界卫生组织国际疾病分类的诊断标准,(ICD-10),2.,美国神经病学、语言障碍和卒中老年性痴呆和相关疾病学会诊断标准（,NINCDS-ADRDA,）,3.,精神障碍诊断和统计工作手册诊断标准（,DSMlll-R,，,DSM-IV-R,）,4.,中国精神疾病分类方案和诊断标准,(CCMD,3,),AD的国际诊断标准 老年性痴呆的诊断需要有病理证,阿尔茨海默病,的诊断标准,(CCMD-3,）,【,症状标准,】(1),符合器质性精神障碍的诊断标准；,(2),全面性智能损害；,(3),无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；,(4),无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；,(5),下列特征可支持诊断，但不是必备条件：高级皮层功能受损，可有失语、失认或失用；淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；晚期重症病例可能出现巴金森症状和癫痫发作；躯体、神经系统，或实验室检查证明有脑萎缩；,(6),尸解或神经病理学检查有助于确诊。,【,严重标准,】,日常生活和社会功能明显受损。,【,病程标准,】,起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。,【,排除标准,】,排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。,神经病学课件：痴呆_2,神经心理量表检测,MMSE,：为痴呆的筛查量表。总分范围,0,30,分。,蒙特利尔认知评估量表（,MoCA,）：,MCI,筛查量表，,26,分,ADAS-Cog,：痴呆认知检测量表。,ADL,：痴呆日常生活能力检测量表。共,10,项，每项分,4,级，有两项或两项以上达,3,级,(,需要帮助,),或,4,级,(,能力丧失,),者，或总分,26,分时，可认为有日常生活能力缺损。,NPI,：检测,AD,的精神行为量表。,CDR,：痴呆分级量表。,0,分为正常，,0.5,分为,MCI,，,1,分为轻度痴呆，,2,分为中度痴呆，,3,分为重度痴呆。,神经心理量表检测MMSE：为痴呆的筛查量表。总分范围030,神经病学课件：痴呆_2,MMSE,判定标准,1.,认知功能障碍：最高得分为,30,分，分数在,27-30,分为正常，分数,27,分为认知功能障碍。,2.,痴呆划分标准：文盲,17,分，小学程度,20,分，中学程度（包括中专）,22,分，大学程度（包括大专）,23,分。,3.,痴呆严重程度分级：轻度,21,分，中度,10-20,分，重度,9,分。,MMSE判定标准1.认知功能障碍：最高得分为30分，分数在2,神经病学课件：痴呆_2,Lurias Alternating Patterns,Lurias Alternating Patterns,Figure Copying,Figure Copying,Bentons Facial Recognition,Bentons Facial Recognition,Clock Drawing,Clock Drawing,临床检查,血常规,恶性贫血,血沉,免疫异常性疾病,电解质,血糖,肝肾功能,钙,代谢性疾病,肝病,肾病,尿液检查,肾脏病,维生素,B1,B12,叶酸,烟酸,维生素缺乏病,恶性贫血,甲状腺及肾上腺功能检查,甲减或甲亢,柯兴氏综合征等,脑脊液,梅毒,隐球菌,其他脑部感染,毒物或重金属检查,中毒,环境毒物等,4.,排除性检查,临床检查血常规恶性贫血血沉免疫异常性疾病电解质,血糖,肝肾功,实验室检测,:,叶酸、,VitB,12,，,T,3,T,4,，基因、,脑脊液中的总,tau,蛋白,(T-tau),水平、磷酸化的,tau,蛋白,(P-tau),水平、,-,淀粉,1-42(AB42),水平,脑电图,双侧半球对称的广泛的慢波泛化,影像学检查,:,CT,和,磁共振（,MRI,）,-,早期可正常,随病情发展可示脑萎缩等,单光子发射计算机体层摄影（,SPECT,）,和,PET,-,脑血流量减少,神经病学课件：痴呆_2,Alzheimer,影像学表现,Alzheimer影像学表现,MRI,正常,AD,MRI正常AD,MRI,MRI,0,5,10,15,20,25,30,MMSE,年数,认知缺损进一步加重,失语,执行功能障碍综合征,BADL,受损,照料形式改变,中度,AD,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,AD,症状的进展,Modified from Feldman HH&Woodward M.,Neurology.,2005;65:S10-17,轻度主观记忆症状,客观记忆,ADLs,正常,其它认知功能正常,轻度,AD,健忘,短期记忆丧失,重复,兴趣爱好丧失,IADL,受损,命名不能,诊断,轻度向中度转化,MCI,激越,睡眠改变,大部分生活需要协助,穿衣、喂食、沐浴,重度,AD,卧床,无言语,失禁,基本的精神,运动技能丧失,极重度,AD,051015202530MMSE年数认知缺损进一步加重中度,鉴别诊断,血管性痴呆,Pick,病,Parkinson,病,老年人良性健忘症,假性痴呆,正常颅压脑积水,Creutzfeldt-Jacob,病,鉴别诊断血管性痴呆,血管性痴呆,通常有多次脑梗死的发作史，男性较多,发病较快，病程表现为伴随脑梗死的发作呈阶梯式进展,既往有高血压和脑动脉硬化史；有血管病变相关的认知主区损害,查体发现相应的神经系统局灶性体征,影像学上有梗死的证据,血管性痴呆通常有多次脑梗死的发作史，男性较多,Creutzfeldt-Jacob,病,为,朊病毒,(Prion),慢性感染所致的亚急性海绵状脑病,临床早期表现为进行性加重的痴呆和言语障碍，合并有精神