重症感染脓毒血诊断与治实用版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,多器官功能障碍综合征孙金明,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,多器官功能障碍综合征孙金明,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,多器官功能障碍综合征孙金明,*,重症感染脓毒血诊断与治,重症感染脓毒血诊断与治,（优选）重症感染脓毒血诊断与治,（优选）重症感染脓毒血诊断与治,我们技术设备,我院重症医学科（ICU）成立于是1996年，是浙江省建科较早的规范化ICU之一，经过十余年临床抢救，经验不断积累，我们已经拥有一批经过专业培训，经验丰富的医护人员，并装备与国际同步、一流水平的各种危重病救治设备，如中央监护系统，各型进口有创人工呼吸机9台，无创人工呼吸机（2台，纤维支气管镜1台等，可以为您的家属提供一流医疗服务，水平与省级大医院持平。,我们技术设备我院重症医学科（ICU）成立于是1996年，是浙,感染分布于临床各科,1、呼吸重症肺炎，肺脓疡，脓胸等；,2、心内感染性心内膜炎，败血症；,3、外科重症胆管炎、腹腔感染；,4、骨科骨髓炎、皮肤软组织化脓性感染；,5、消化科肝脓疡；,6、神经内外科颅内感染，褥疮继发感染,感染分布于临床各科1、呼吸重症肺炎，肺脓疡，脓胸等；,重 症 感 染,重症感染有哪些共性；,重症感染病情基本演变过程；,治疗上有哪些共性；,重 症 感 染,重症感染病情演变,发展过程,脓 毒 血 症,全身炎症反应综合症,多脏器功能衰竭,严重脓毒血症,脓毒血症休克,局 部 感 染,重症感染病情演变发展过程 脓 毒 血 症全身炎症反应综合症多,认识脓毒血症,1、全身,性炎症反应综合症,2、,脓毒血症、,3、严重脓毒血症、,4、脓毒血症休克,5、多脏器功能衰竭综合症（MODS）,认识脓毒血症1、全身性炎症反应综合症,SIRS,（全身性炎症反应综合症）,由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。,符合以下4项条件中两项以上即可诊断（见下一张幻灯片）,SIRS（全身性炎症反应综合症）由于严重的临床损伤性疾病（感,1、肯定或怀疑的感染，加上以下5个指标,（优选）重症感染脓毒血诊断与治,SvO270%混合动静脉血氧饱和度65%。,多器官功能障碍综合征孙金明,开通二路、三路静脉通路，快速滴入，宁多勿少。,高乳酸患者复苏至乳酸正常水平,有助于我们对患者感染严重程度进行初步评估,二线抗生素升级为三线；,由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。,希望能在急诊室治疗中就开始实施。,升压药首选去甲肾上腺素220g/kg/min 临床应用48mg/50ml，泵入 5ml/h 泵入 据血压调整。,脏器功能障碍：肺、肾、凝血、消化、血液、肝。,（SBP90mmhg，或MAP70mmhg,或SBP下降超过40mmhg，除外其他原因导致低血压）,有助于我们对患者感染严重程度进行初步评估,重症感染病情演变发展过程,SIRS（全身性炎症反应综合症）,多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍,又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭,三、临床特点及诊断,1,T,38,或,36,2,20,次/分,PaCO,2,32,mmHg,3,H R,90次/分,4,WBC,1210,9,/L 410,9,/L,或 未成熟粒细胞,0.10,SIRS,诊断标准,1、肯定或怀疑的感染，加上以下5个指标三、临床特点及诊断 1,细胞因子风暴，,炎症介质瀑布,严重感染重大创伤,全身炎症,反应综合症,细胞因子风暴，严重感染重大创伤全身炎症,是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注,又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭,是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭,脓毒性休克,脓毒症,严重脓毒症,一、概 念,多器官功能障碍综合征孙金明,是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的,脓毒血症的诊断标准,1、肯定或怀疑的感染，加上以下5个指标,一般指标,炎症指标,血流动力学指标,器官功能障碍指标（六系统）,组织灌注指标,有助于我们对患者感染严重程度进行初步评估,脓毒血症的诊断标准1、肯定或怀疑的感染，加上以下5个指标有助,脓毒血症诊断标准,脓毒血症诊断标准,脓毒血症诊断标准,脏器功能障碍：肺、肾、凝血、消化、血液、肝。,脓毒血症诊断标准脏器功能障碍：肺、肾、凝血、消化、血液、肝。,严重脓毒血症,严重脓毒血症脓毒血症合并由脓毒血症导致的器官功能障碍或组织低灌注。（SBP90mmhg，或MAP70mmhg,或SBP下降超过40mmhg，除外其他原因导致低血压）,记住：组织间隙低灌注表现：低血压或乳酸酸中毒（不一定低血压）,严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症合并由脓毒血症导致的器官功能,重症感染病情演变发展过程,希望能在急诊室治疗中就开始实施。,器官功能障碍指标（六系统）,最后治疗手段肾上腺素 110ug/min,临床应用5mg/50ml，510ml/h,应用。,感染控制感染源查找、处理,次选多巴胺520ug/kg/min 临床应用3体重mg/50ml，5ml/h 起使用，据血压调整。,以晶体为主，可适当加用白蛋白，糖水；,有助于我们对患者感染严重程度进行初步评估,原覆盖G改升级为覆盖G；,高乳酸患者复苏至乳酸正常水平,2、心内感染性心内膜炎，败血症；,我院重症医学科（ICU）成立于是1996年，是浙江省建科较早的规范化ICU之一，经过十余年临床抢救，经验不断积累，我们已经拥有一批经过专业培训，经验丰富的医护人员，并装备与国际同步、一流水平的各种危重病救治设备，如中央监护系统，各型进口有创人工呼吸机9台，无创人工呼吸机（2台，纤维支气管镜1台等，可以为您的家属提供一流医疗服务，水平与省级大医院持平。,1、呼吸重症肺炎，肺脓疡，脓胸等；,复苏的头6个小时要达到以下目标,1，一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏。,2、增加供氧，减少氧耗；,（SBP90mmhg，或MAP38.3,心率90次/分,呼吸急促,频率20次/分,意识改变,一般指标：,PaO2/FiO2=61/0.5=1211mmol/L,提示组织严重低灌注,PaO2/FiO2=61/0.5=12134.2umol/l;肌酐有上升趋势。血糖15.167.7mmol/L,总胆红素34.7034.2umol/l;肌酐有上升趋势。血,炎性指标：白细胞减少；C反应蛋白明显升高，一般100mg/l提示细菌感染。,血小板计数100mg/,组织灌注不足：皮肤出现花斑,组织灌注不足：皮肤出现花斑,严重脓毒血症治疗,脓毒症集束治疗策略,（现对症治疗，后病因治疗）,严重脓毒血症治疗脓毒症集束治疗策略,治疗策略,1、液体复苏；,2、增加供氧，减少氧耗；,3、感染控制；,4、血管活性药物的应用；,5、糖皮质激素的应用,6、支持治疗强化血糖管理、机械通气、CRRT治疗、营养支持治疗等。,治疗策略1、液体复苏；,脓毒血症病理生理,容量不足、血管扩张、心肌抑制,高代谢,循环衰竭,供氧,耗氧,全身组织缺氧,脓毒血症病理生理容量不足、血管扩张、心肌抑制高代谢循环衰竭供,血管内导管通路感染，及时予以拔除。,多器官功能障碍综合征孙金明,2、增加供氧，减少氧耗；,明显体表化脓性病灶、脓胸、脓疡需及时引流，褥疮并发感染，可行清创VSD引流。,重症感染病情演变发展过程,有助于我们对患者感染严重程度进行初步评估,多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍,C反应蛋白明显升高，一般100mg/l提示细菌感染。,升压药首选去甲肾上腺素220g/kg/min 临床应用48mg/50ml，泵入 5ml/h 泵入 据血压调整。,开通二路、三路静脉通路，快速滴入，宁多勿少。,器官功能障碍指标（六系统）,脏器功能障碍：肺、肾、凝血、消化、血液、肝。,多器官功能障碍综合征孙金明,有助于我们对患者感染严重程度进行初步评估,B:次选对疑似假单胞菌感染及粒细胞减少者联合抗菌治疗。,SvO270%混合动静脉血氧饱和度65%。,容量不足、血管扩张、心肌抑制,由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。,高乳酸患者复苏至乳酸正常水平,重症感染病情基本演变过程；,重症感染病情演变发展过程,组织间隙缺血缺氧,灌 水,血管内导管通路感染，及时予以拔除。组织间隙缺血缺氧灌 水,开始复苏（目标性液体复苏治疗）,1，一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏。复苏的头6个小时要达到以下目标,CVP812mmHg；,MAP65mmhg；,尿量0.5ml/kg/hr；,SvO270%混合动静脉血氧饱和度65%。,高乳酸患者复苏至乳酸正常水平,医师必须在6小时，对自己治疗经行评估；希望能在急诊室治疗中就开始实施。,开始复苏（目标性液体复苏治疗）1，一旦发现低血压或乳酸性,液体复苏实施,对疑有血容量不足患者进行液体冲击治疗时，开始30分钟内至少要用1000ml晶体液。对已经存在器官灌注不足者需给予更快捷，更大剂量的液体治疗。（晶体液量至少应达到30ml/kg),开通二路、三路静脉通路，快速滴入，宁多勿少。,以晶体为主，可适当加用白蛋白，糖水；关键是数量补足。,反对,应用羟乙基淀粉对严重脓毒症和感染性休克进行液体复苏。（即禁用）。,液体复苏实施对疑有血容量不足患者进行液体冲击治疗时，开始,只有积极补液，增加组织间液，让氧气、营养物质,只有积极补液，,增加供氧,减少氧耗,面罩吸氧，无创机械通气，必要时气管插管，机械通气。可短时间内纯氧吸入。,充分进行镇静、镇痛治疗，减少患者因恐慌、焦虑，等引起氧耗增加,增加供氧 减少氧耗面罩吸氧，无创机,感染控制感染源,查找、处理,尽可能早期明确感染部位病史，体格检查，特别是实验室检查，胸、上下腹部、副鼻窦CT。及时留取感染标本痰、血、尿、分泌物、引流液培养及革兰氏染色涂片,明显体表化脓性病灶、脓胸、脓疡需及时引流，褥疮并发感染，可行清创VSD引流。,血管内导管通路感染，及时予以拔除。,感染控制感染源查找、处理尽可能早期明确感染部位病史，体格检,感染控制,抗生素应用时间、方法,治疗时间在诊断严重脓毒血症休克1小时内，尽早给予静脉抗生素治疗。,治疗方法A:首选猛击疗法，应用强效、广谱、足量抗生素，eg美罗培南、亚胺培南、舒谱生等3天。而后根据药敏更改抗生素，即降阶梯治疗。,B:次选对疑似假单胞菌感染及粒细胞减少者联合抗菌治疗。（两种抗生素联用）,感染控制抗生素应用时间、方法治疗时间在诊断严重脓毒血症休,感染控制监测,每天对所用抗生素进行有效性评估，防止耐药菌产生。,如果效果不佳需经验性更改抗生素如升级抗生素治疗不带酶升级到带酶制剂；二线抗生素升级为三线；原覆盖G改升级为覆盖G；等,感染控制监测每天对所用抗生素进行有效性评估，防止耐药菌产,血管活性药物应用,时机最初复苏首先需纠正动脉性低血压，即在低血容量没有纠正时，应用血管活性药物来保证低血压时组织重要器官组织灌流。,升压药首选去甲肾上腺素220g/kg/min 临床应用48mg/50ml，泵入 5ml/h 泵入 据血压调整。,血管活性药物应用时机最初复苏首先需纠正动脉性低血压，即在低血,时机最初复苏首先需纠正动脉性低血压，即在低血容量没有纠正时，应用血管活性药物来保证低血压时组织重要器官组织灌流。