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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/13,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/13,*,模式中几个基本概念,A/触发（Trigger）:E-I,Patient(assisted),Time(controlled),B/限制（Limit）:I,Volume,Pressure,C/切换（Cycle）:I-E,Volume,Time,A,B,C,2021/3/13,1,模式中几个基本概念 A/触发（Trigger）:E-IAB,新生儿机械通气的模式选择,A,SIMV,PSV,PRVC,CPAP,biPAP,C,2021/3/13,2,新生儿机械通气的模式选择ACPAPC2021/3/132,新生儿机械通气的模式选择（,1,）,同步间歇指令通气（,Synchronized intermittent mandatory ventilation,，,SIMV,）,由患者触发，压力控制，时间切换。呼吸机与患者吸气同步，减少了人,-,机对抗，是目前机械通气中最广泛应用的模式。,2021/3/13,3,新生儿机械通气的模式选择（1）同步间歇指令通气（Synchr,SIMV,OH 5:030,SIMV Servo i,2021/3/13,4,SIMVOH 5:030SIMV Servo i2021/3,新生儿机械通气的模式选择（,2,）,压力支持（,Pressure Support Ventilation,PSV,）,由患者触发，压力控制，,容量切换,。不仅吸气相启动和呼吸机同步，切换也由患者部分控制，同步性优于,SIMV,。,2021/3/13,5,新生儿机械通气的模式选择（2）压力支持（Pressure,新生儿机械通气的模式选择（,3,）,控制通气（,Control Ventilation,）或间歇正压通气（,IPPV,）或间歇指令通气（,Intermittent Mandatory Ventilation,，,IMV,）,由呼吸机触发，压力控制，时间切换。全由呼吸机控制的指令通气，人,-,机对抗明显，仅用于无自主呼吸患者，如全麻术后。,2021/3/13,6,新生儿机械通气的模式选择（3）控制通气（Control V,新生儿机械通气的模式选择（,4,）,不同之处？,A,和,C,SIMV,和,A,C,和,SIMV,PSV,和,SIMV,PSV,和,A,2021/3/13,7,新生儿机械通气的模式选择（4）不同之处？2021/3/137,新生儿定压机械通气的参数初设（,1,）,呼气末正压（,Positive End-Expiratory Pressure,，,PEEP,）,适宜的,PEEP,维持功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气,-,血流比例。,2021/3/13,8,新生儿定压机械通气的参数初设（1）呼气末正压（Positi,新生儿定压机械通气的参数初设（,2,）,吸气峰压（,Peak Inspiratory Pressure,，,PIP,）,PIP,的增加可提高平均呼吸道压，改善氧合；,PIP,减,PEEP,所得到的压力差（,P,）和潮气量呈正比，,PIP,影响潮气量和二氧化碳的清除。,2021/3/13,9,新生儿定压机械通气的参数初设（2）吸气峰压（Peak In,新生儿定压机械通气的参数初设（,3,）,呼吸频率（,Frequency,）,分钟通气量,=,潮气量,频率，在潮气量固定时，频率是分钟通气量的决定因素，和二氧化碳清除呈正比；当频率超过某一临界值时，呼气时间缩短，引起气体潴留而产生内源性,PEEP,，潮气量下降，此时频率和分钟通气量呈反比。,2021/3/13,10,新生儿定压机械通气的参数初设（3）呼吸频率（Frequen,新生儿定压机械通气的参数初设（,5,）,吸气时间（,Inspiratory Time,，,TI,），呼气时间（,Expiratory Time,，,TE,）,呼吸机设置的,TI,和,TE,至少是,TC,的,35,倍以保证足够的潮气量和呼出量，无论正常呼吸或常频机械通气，主动吸气和被动呼气导致呼气阻力大于吸气阻力，则呼气,TC,长于吸气,TC,，所以,TI,短于,TE,。,2021/3/13,11,新生儿定压机械通气的参数初设（5）吸气时间（Inspir,新生儿定压机械通气的参数初设（,6,）,流量（,Flow rate,）,对于大多数新生儿，,3,倍分钟通气量即,610L/min,的流量是适宜的，可达到设定的,PIP,，超过该流量，不提高气体的交换，但可快速达到吸气峰压，即压力,-,时间曲线的波形越接近矩形，间接提高呼吸道平均压。正旋波形是最理想的，符合正常呼吸生理，,2021/3/13,12,新生儿定压机械通气的参数初设（6）流量（Flow rate,新生儿定压机械通气的参数初设（,7,）,氧体积分数（,Fraction of inspired oxygen,，,FiO2,）,氧体积分数能有效改善肺泡内氧分压，当,FiO20.60.7,超过,46h,，要提高,PIP,或,PEEP,，若三者均达高限，考虑换用其他通气模式,2021/3/13,13,新生儿定压机械通气的参数初设（7）氧体积分数（Fracti,新生儿定压机械通气的参数初设（,8,）,触发敏感度,(Sensitivity),新生儿触发灵敏度个体差异大，预设值压力触发灵敏度,1 cmH2O,左右，流量触发灵敏度,1L/min,左右。干扰触发灵敏度的因素有：内源性,PEEP,；湿化器位于患者和传感器之间。当患者自主呼吸强却不能触发，或呼吸暂停键不停地报警，应除外触发灵敏度设置过高或存在内源性,PEEP,。,2021/3/13,14,新生儿定压机械通气的参数初设（8）触发敏感度(Sensiti,效果评判（,1,）,临床查体,(physical examination),查体简单易行。若辅助通气时胸廓抬举不充分，肋间吸凹明显，说明,PIP,过低；如同正常呼吸，吸气相会有短暂停顿，若停顿消失，说明,TI,过短，呼气相亦然。,2021/3/13,15,效果评判（1）临床查体(physical examina,效果评判（,2,）,潮气量,(Tide volume),目前的呼吸机都可直接读出潮气量，新生儿以,4-6ml/kg,为宜，不超过,8ml/kg,。潮气量和,P,呈正比，当潮气量下降时，可适当增加,PIP,，但同时要除外气体潴留所致的内源性,PEEP,增加，若气体潴留存在，应延长呼气时间或下调,PEEP,。,2021/3/13,16,效果评判（2）潮气量(Tide volume)目前的呼,效果评判（,3,）,容量压力环（,Pressure-volume loop,）,容量压力环是描述压力和容量关系的直观工具，反映肺的弹性。,2021/3/13,17,效果评判（3）容量压力环（Pressure-volume,环,Pressure,Volume,Volume,Flow,Insp.,Expir.,Insp.,Expir.,PV Loop,FV Loop,2021/3/13,18,环PressureVolumeVolumeFlowInsp.,Replaced FRC,P,V,Lost FRC,V,P,肺塌陷,2021/3/13,19,Replaced FRCPVLost FRCVP肺塌陷202,Over distension,压力,容量,2021/3/13,20,Over distension压力容量2021/3/1320,效果评判（,4,）,平均呼吸道压（,mean airway pressure,）,平均呼吸道压反映肺部疾病的严重程度，为压力,-,时间曲线下的面积，受,PIP,，,PEEP,，,TI,，,TE,和流量的影响。,2021/3/13,21,效果评判（4）平均呼吸道压（mean airway pres,压力时间曲线,1,2,3,4,5,6,30,Sec,P,aw,cmH,2,O,A,B,C,PIP,Baseline,Mean Airway Pressure,-10,2021/3/13,22,压力时间曲线12345630SecPawcmH2OABCPI,效果评判（,5,）,血气分析,（,blood gas,）,:,血气分析是评判机械通气效果的最客观指标，需要密切监测。,目的：,PaO2=6080 mmHg,PaCO2=4055 mmHg,PH=7.257.45,；,原则：,(1),先调节,FiO2,和,PIP,，然后调节频率和,PEEP,；,(2),多次小幅度的调节；,(3),血样的采集固定在吸痰前或吸痰后。对某些特例，如,BPD,后期，可允许,PaCO270 mmHg,，肺动脉高压者可允许,PaCO235 mmHg,。,2021/3/13,23,效果评判（5）血气分析（blood gas）:血气分析,参数调节（,1,）,参数调节（,Adjustments,）：,在肺保护性策略的基础上调节呼吸机参数，以达上述目标。参数的调节要兼顾当时已经设置的呼吸机参数，避免教条。,2021/3/13,24,参数调节（1）参数调节（Adjustments）：在肺保护,参数调节（,2,）,数值,调节内容,PaO,2,50 mmHg,，升,PIP,50-80 mmHg,维持目前设置，,1-2,小时复查血气,80 mmHg,以,3-5%,降,FiO2,直至,50 mmHg,升,PIP,；增加频率；,20-30,分钟复查血气,40-50 mmHg,维持目前设置，,1-2,小时复查血气,35-40 mmHg,以,1 cmH,2,O,速度降,PIP,直至,PIP12-15cmH,2,O,30 mmHg,以,2 cmH,2,O,速度降,PIP,；,20-30,分钟复查血气,2021/3/13,25,参数调节（2）数值调节内容PaO250mmHg升氧浓度或P,小节,模式（,A/C,，,SIMV,，,PSV),参数（,PIP,，,PEEP,，,F,，,Ti,，,FiO2,，,Sens,）,评判（,PE,，,TV,，,MAP,，,VP,，,BG,）,调节,2021/3/13,26,小节模式（A/C，SIMV，PSV)2021/3/1326,THANKS,2021/3/13,27,THANKS 2021/3/1327,
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