院内获得性肺炎诊治策略课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,HAP,的诊治策略,协和医院,呼吸与危重症学科,HAP的诊治策略协和医院,2,HAP,的概念,Hospital-acquired pneumonia(HAP),又称医院内肺炎（,nosocomial pneumonia,NP,），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院,48,小时及以后发生的肺炎。,Ventilator-associated pneumonia(VAP),气管插管后,4872,小时发生的肺炎,病情转严重需接受气管内插管的,HAP,病人虽然不属于,VAP,的范畴，但治疗方案与,VAP,相同。,Healthcare-associated pneumonia(HCAP),下列任何病人发生的肺炎,过去的,90,天内因感染加重而紧急住院,2 d,居住于养老院,或一些长期护理机构,过去的,30,天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理,在医院或,门诊,进行,血液透析,治疗,ATS,.,Am J Respir Crit Care Med,2005,;,171,:,388,2HAP的概念Hospital-acquired pneum,HAP,流行病学,第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路感染）,HAP,发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异,国,外：,0.5,1%,，其中机械通气患者的发病率比非,通气患者高出,20,倍,国,内：,1.3,3.4%,占,ICU,所有感染的,25%,因此使用的抗菌药物占50%,高罹患率和病死率：,归因病死率达33-50%,常为多重感染：,G-,杆菌为主,对抗菌药物的耐药使治疗困难,Chastre J,Fagon JY.Am J Respir Crit Care 2002;165:867,Tablan OC,et al.MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36,HAP流行病学第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路感染）,发病机制,致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入（,subclinical microaspiration,）,胃肠道定植菌也起一小部分作用,其他可能机制：医源性窦道，血行传播的感染等,（,hematogenous spread of infection from distant sites,）,发病机制致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入（subcl,主要机制,Aspiration,（吸入）,Colonization,（定植）,主要机制AspirationColonization,病原学特点,不同国家，不同地区，不同医院,HAP,病原谱经常存在差异，一般认为：,早发性,HAP,致病菌主要为社区获得性病原体,如肺链、流感嗜血杆菌、,MSSA,和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠,杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。,迟发性,HAP,的致病菌主要考虑耐药致病菌,包括革兰染色阴性杆菌,(55-85%),、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、,耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌,(20-30%),，,部分为,MRSA,。,大多数,HAP,，特别是,VAP,，常由多种致病菌引起,无论早发或迟发性,VAP,，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发,HAP,，同时尚要兼顾军团菌感染。,病原学特点不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差,HAP,病原菌分布（,304,例,311,株菌）,(28%),(16%),(10%),(7%),(6%),HAP病原菌分布（304例,311株菌）(28%)(16%,早期,HAP,中期,HAP,晚期,HAP,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP,天数,1 3 5 10 15 20,早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA,发病时间和病原菌的关系,早发,(5d),晚发,(5-30d),发病时间和病原菌的关系早发(5d),轻度,重度,病情严重度和病原菌的关系,轻度病情严重度和病原菌的关系,HAP,、,VAP,及,HCAP,出现,MDR,病原体的危险因素,既往,90,天内曾经使用过抗菌药物,住院时间为,5,天或更长,在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高,存在,HCAP,相关危险因素,因感染在,90,天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上,家庭内输液治疗（含抗生素）,30,天内有过持续透析,家庭外伤治疗,家庭成员有耐多药病原体感染,免疫抑制性疾病和,/,或免疫抑制剂治疗,ATS.Am J Respir Care Med 2005;171:388,HAP、VAP及HCAP出现MDR病原体的危险因素既往90,12,HAP,临床诊断,胸部,线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质,性改变；,肺实变体征和（或）湿性啰音；,咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰；,发热；,WBC,10109,/L,或,410,9,/L,。,以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和,ARDS,等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发,HAP,时,X,线检查可以阴性。,ATS,Am J Respir Crit Care Med,2005,;1,71,:,388,Helling TS,et al.,Am J Surg,1996;171:570,12HAP临床诊断ATS,Am J Respir Cri,临床肺部感染评分,指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、,X,线胸片、氧合指数和半定量培养,总分,12,分，一般以,CPIS,大于,6,分作为诊断标准,与金标准相比其敏感性为,77%,，特异性为,42%,Pugin J,，,et al.Am Rev Respir Dis,1991;143:1121-9,临床肺部感染评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片,简化的临床肺部感染评分,参数,数值,0,1,2,1,体温，,36.5,且,38.4,38.5,且,38.9,39.0,或,36.0,血白细胞，,mm,-3,4000,且,11000,11000,气道分泌物,少量,中等,大量,脓性,PaO,2,/FiO,2,，,mmHg,240,或存在,ARDS,240,且无,ARDS,胸片,无浸润影,弥漫性,(,或斑片状,),浸润,局灶性浸润,注：总分为,10,分，,CPIS 5,分提示存在,VAP(,机械通气情况下,),简化的临床肺部感染评分,15,HAP,微生物学,(,侵袭性手段,),诊断,定量培养域值,:,支气管镜防污染毛刷标本,(103 CFU/ml),支气管肺泡灌洗液,(104 CFU/ml),气管内吸引物,(106 CFU/ml),优点,抗菌药物使用更恰当和准确,改善生存率,Baughman RP.Chest.2000;117:203S,Fagon JY,et al.Ann Intern Med 2000;132:621,Cook D,et al,.Chest.2000;117:195S,15HAP微生物学(侵袭性手段)诊断定量培养域值:Baugh,（一）可修正的危险因素,插管和机械通气,优选非创伤性正压通气（,NPPV,）,避免再次插管,优选经口插管,保持气囊压力,20 mmHg,经常吸引会厌下分泌物,倾倒管路中污染的沉淀物,ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,（一）可修正的危险因素插管和机械通气ATS.Am J Re,吸入、体位以及营养,半卧位,(30-45),优选肠道内营养,调节定植,不推荐常规预防,应激性出血、输血以及高血糖,H2,拮抗剂或硫糖铝,限制输液,(Restricted transfusion trigger policy),强化胰岛素治疗,ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,（一）可修正的危险因素,吸入、体位以及营养ATS.Am J Respir Crit,HAP,临床评估,2008,HAP临床评估2008,2008,2008,2008,2008,2008,2008,HAP,初始抗生素治疗重要性,HAP,初始抗生素治疗的重要性：,正,确的初始经验性抗生素治疗能有效地降低患者的死亡,率及,住院天数,。,不恰当的抗生素治疗与,HAP,及,VAP,死亡率密切相关。,在明确感染病原菌之前进行初始适当和（或）有效的抗生素,治疗与症状的好转密切相关。,不恰当初始治疗可导致耐药菌发生。,HAP初始抗生素治疗重要性HAP初始抗生素治疗的重要性：,抗生素起始不适当治疗,重症,HAP,或败血症患者的死亡率,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Luna,1997,Ibrahim,2000*,Kollef,1998,Harbarth,2003*,Rello,1997,Alvarez-Lerma,1996*,起始适当治疗,起始不适当治疗,*,死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率,*,包括,HAP,患者,*,血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者,Alvarez-Lerma F et al.,Intensive Care Med,1996;22:387-394.,Luna CM et al.,Chest,1997;111:676-685.,Rello J et al.,Am J Respir Crit Care Med,1997;156:196-200.,Kollef MH et al.,Chest,1998;113:412-420.,Ibrahim EH at al.,Chest,2000;118:146-155.,Harbarth S et al.,Am J Med,2003;115:529-535.,Valles J et al.,Chest,2003;123:1615-1624.,死亡率,Valles,2003*,24.7%,91%,37%,38%,15.6%,33.3%,60.8%,28.4%,61.9%,24%,39%,63%,31%,16.2%,抗生素起始不适当治疗重症HAP或败血症患,延迟治疗也是不适当治疗,在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后,ATB=,抗生素,;BAL=,支气管肺泡灌洗,Adapted from Luna CM et al.,Chest,1997;111:676-685.,%,死亡率,70%,91%,38%,71%,p0.01,p=NS,适当治疗,不适当治疗,BAL,前,BAL,后,延迟治疗也是不适当治疗在获得细菌学资料前早期进行适当,抗生素耐药,不适当治疗,死亡,面临的困境,死亡面临的困境,HAP,抗生素治疗策略,ATS-IDSA,关于,HAP,初始治疗的建议和原则：,初始,迅速给予足量广谱,经验性抗生素治疗，,力图覆盖,所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌（包括,MRSA,），以提高首次用药的成功率。,如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素。,根据下呼吸道病原学报告和,/,或临床反应降阶梯治疗。,对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案。,HAP抗生素治疗策略ATS-IDSA关于HAP初始治疗的建议,HAP,诊疗策略,取得,LRT,标本培养,(,定量或者半定量,)&,显微镜检查,48-72,小时临床改善,降阶梯治疗，,如果可能,.,治疗,7-8,天和再评估,寻找其它病原体,并发症,其它诊断或者感染部位,2&3,天,:,培养结果,&,临床反应评估,:,(,体温,WBC,胸部,X,线片,氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）,是,无,除非临床怀疑程度低或者,LRT,标本显微