肝脏疾病ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/10/20,#,肝脏疾病,肝脏周围韧带的组成,肝蒂及肝门的解剖,肝脏的分叶及分段,肝脏的血流供应,肝脏的生理功能,解剖生理概要,解剖生理概要,肝脏周围韧带的组成,膈面,镰状韧带,圆韧带,左右冠状韧带,左右三角韧带,脏面,肝胃韧带,肝十二指 肠韧带,肝蒂及肝门的解剖,肝十二指肠韧带内包含有门静脉、肝动脉、胆管、淋巴管、淋巴结和神经，又称肝蒂,解剖生理概要,肝门,第一肝门,门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左、右干进入肝实质内，称第一肝门,解剖生理概要,肝门,第二肝门,肝右、肝中和,肝左静脉在肝后上方的静脉窝汇,入下腔静脉的部位,，称第二肝门,解剖生理概要,肝门,第三肝门,小部分血液经数支肝,短静脉汇入,下腔静脉 ，称第三肝门,解剖生理概要,肝脏的分叶及分段,解剖生理概要,CLAUDE COUINAUD,16 February 1922,Neuilly-sur-Seine-4 May 2008,Couinaud,分段,解剖生理概要,CT,片中可根据肝内血管走向辨别各肝段,解剖生理概要,肝小叶结构,解剖生理概要,肝脏的血供,供血,25%-30%,供氧,40%-60%,供血,70%-75%,提供营养,门静脉,肝动脉,肝脏的血流供应,解剖生理概要,肝脏的生理功能,分泌功能,分泌胆汁,600-1000ml,有助于脂肪消化和脂溶性维生素的吸收,代谢功能,参与蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及激素的代谢,凝血功能,合成和产生凝血物质的场所,纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子（,.,）,维生素,K,解剖生理概要,解毒功能,单核吞噬细胞系统的吞噬,分解、氧化和结合等方式,吞噬及免疫功能,单核吞噬细胞系统的,Kupffer,细胞,其他功能,肝内储存在大量血液，并间接参与造血,肝内储存铁、铜、维生素,B12,和叶酸等,解剖生理概要,肝脏疾病,偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断,肝脓肿,肝棘球蚴病,肝肿瘤,原发性肝癌,继发性,肝癌,肝,血管瘤,肝,囊肿,肝脏良性和恶性病变,良性病变,恶性病变,肝囊肿,肝细胞癌,肝血管瘤,胆管细胞癌,局灶性结节性增生,胆囊癌,肝腺瘤,转移性肝癌,肝囊腺瘤,肝肉瘤,肝脓肿，慢性炎性肉芽肿,类癌肝转移,肝囊肿,非寄生虫性,原发性：先天性,继发性：创伤性,炎症性,肿瘤性,单发性：,多发性：多囊肝,寄生虫性,(,肝包虫病,),生长缓慢，多在体检时发现,小而无症状的，不需特殊处理,大而出现症状的，应予适当治疗,穿刺抽液，腔内注射无水酒精,囊肿“开窗”或“去顶”,囊肿切除、肝部分切除,肝移植,临床特点,肝包虫病（肝棘球蚴病）,病因与病理,细,粒棘球,绦虫寄生在狗体内,是终宿主，人、羊和牛是中间宿主。人与人之间不传染。,主要来源于畜牧区：西南、西北,经口传染,临床,表现,大部分无症状，小部分逐渐出现压迫症状或引起并发症就医,破裂,并发症,1.,破入腹腔，可引起单纯浆液性、胆汁性或化脓性腹膜炎,2.,破入胆道，引起胆绞痛，梗阻性黄疸甚至急性梗阻性化脓性胆管炎,3.,破入胸内，可形成胸膜腔瘘、支气管瘘、肺脓肿或胸腔播散种植,4.,破入血管，可造成肺动脉栓塞,5.,破入邻近脏器,压迫并发症 影响呼吸、食欲、损伤肝组织,感染并发症,20%,继发感染，症状酷似肝脓肿,过敏并发症,I,型超敏反应，可过敏性休克,门静脉高压 根据压迫部位可造成肝前性,或肝后性门静脉高压,诊断,生活地区和接触史,血清学检测,:,包虫囊液皮内试验,B,超,X,线,CT,、,MRI,ERCP,，,PTC,治疗,手术,内囊摘除术,合并感染时引流术,肝部分切除或肝叶切除术,肝移植,药物,：,甲苯达唑,观察,：,囊肿实变，直径小于,5cm,或钙化且无症状,肝脓肿,肝脓肿,细菌性肝脓肿,阿米巴肝脓肿,胆源性,：胆道感染上行至肝（最常见原因）,经肝动脉,：身体其他部位的感染经血循环,经门静脉,：阑尾炎及肠道的感染,细菌性肝脓肿,临床表现,肝区疼痛、右肩放射,寒战、高热,全身症状：恶心呕吐、全身乏力,可及肝大，右上腹压痛,肝区叩痛,致病菌,大肠杆菌及金黄色葡萄球菌最为常见,诊 断,症状体征,实验室检查,WBC,，核左移,特殊检查,X,线：膈肌提高，活动受限,B,超,CT,诊断性穿刺：可明确诊断,治疗,非手术治疗,全身支持疗法,抗生素治疗,经皮肝穿刺抽液及置管引流术,-,单个大脓肿,手术治疗,经腹腔切开引流,经腹膜外切开引流：肝右叶后侧脓肿,肝叶切除：部位局限且形成坚厚脓壁者,阿米巴性,肝脓肿,临床表现,肠道阿米巴痢疾的并发症。,可有不规则发热、盗汗等,致病菌,阿米巴原虫,鉴别诊断,治疗,全身支持疗法,抗阿米巴治疗：甲硝唑、氯喹、依米丁,经皮肝穿刺抽液及置管引流术,切开排脓，持续负压闭式引流,原发性肝癌,高危人群,中老年男性,HBV,载量高者,HCV,感染者,HBV,与,HCV,重叠感染者,嗜酒者,合并糖尿病或肥胖者,有直系亲属肝癌家族史者,按病理形态分,巨,块型,结节,型,弥漫,型,原发性肝癌,按肿瘤大小分为,原发性肝癌,按组织类型分为,原发性肝癌,原发性肝,癌的,TNM,分期（,2012,）,原发性肝,癌的,TNM,分期（,2012,）,原发性肝,癌的,TNM,分期（,2012,）,肝功能,Child,分级,A,级,5-6,分，,B,级,7-9,分，,C,级,10-15,分,肝内转移,直接侵犯,腹腔种植转移,血行转移,淋巴转移,转移扩散途径,肺、骨、肾、脑,肝门部淋巴结最多见,极易侵犯门静脉,原发性肝癌,临床表现,早期肝癌,无症状,中晚期,肝区疼痛,消化道症状,发热,癌旁症状,体征,肝大,黄疸,腹水,注意右肩痛、慢性咳嗽等表现！,原发性肝癌,诊断,1.,血液学检测,肝细胞癌！,*,约,30%,肝细胞癌病人,AFP,正常,AFP,400ng/ml,慢性肝病？,肝硬化？,生殖腺肿瘤？,怀孕？,需排除,AFP,轻度升高需严密观察,特异性最强，方法易普及,2.,影像学诊断,B,超,CT,MRI,肝动脉造影,X,线检查,肝穿刺活检,腹腔镜检查,经济、诊断率高，,首选,诊断率高，评价手术安全性,有利于鉴别肿瘤性质，管道成像,准确率最高，但有创、昂贵,有一定辅助价值,病理诊断，血管瘤禁用,肝表面肿瘤,平扫期,动脉期,门静脉期,肝静脉期,快进快出：肝细胞癌以动脉供血为主。,CT,在肝癌诊断中的应用,原发性肝癌,肝良性肿瘤,转移性肝癌,肝硬化,临近器官肿瘤,鉴别诊断,并发症和转归,1.,肝癌破裂出血,2.,上消化道出血,3.,肝功能衰竭,4.,恶液质,治疗,1.,手术治疗,2.,肿瘤消融,3.,介入治疗,4.,放射治疗,5.,全身药物治疗,治疗,手术：,目前治疗肝癌首选的最有效的方法,1.,肝癌切除术,2,.,肝移植,3.,肝癌,消融,治疗,4,.,肝动脉,结扎或灌注,化疗,肝癌切除术病人的一般情况：,1.,无明显重要脏器病变,2.,肝功能,A,级,3.,肝功能,B,级，短期治疗可恢复至,A,级,4.,肝外无广泛肿瘤转移,肝癌切除术的手术适应证,肝中央区大肝癌，残肝代偿明显,虽有肝门部淋巴结转移，但原发瘤可以切除,I,段、,段巨大肝癌,半肝内巨大肝癌，残肝代偿明显,总数,3-5,个，不超过半肝,姑息性肝切除,多发瘤，总数小于,3,，局限在一叶内,单发小肝癌,单发微小肝癌,根治性肝切除,单发向外生长的大肝癌,转移灶和原发灶均可切除者,丧失切除机会者,1.,肝动脉结扎或灌注化疗,2.,肝动脉栓塞化疗,3.,冷冻消融,4.,射频、微波消融,肝移植的适应证,1.,肝功能,C,级，或长期,B,级,2,.,单个肿瘤，直径,小于,5cm,3.2,个或,3,个肿瘤，直径均小于,3cm,3.,无血管侵犯,4.,无远处器官转移,无水酒精、射频、微波等,对于,3cm,的肿瘤，射频消融可以达到和手术切除相同的疗效,可在术中应用或术后用于治疗转移、复发瘤,适合不宜手术或不需要手术的,肝癌,优点：简便、微创,消融治疗,手术无法切除的中晚期原发性肝癌患者,能够手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿进行手术的患者,对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法,介入治疗的适应症,靶向药物治疗,靶向药物治疗,索拉非尼,第一个口服双通道、多激酶抑制剂，靶向作用,肿瘤细胞的丝氨酸,/,苏氨酸激酶（,Raf,激酶）,肿瘤血管内皮细胞酪氨酸激酶,同时起到抗血管生成和抗肿瘤细胞增殖的双重作用,仑伐替尼，瑞格非尼，卡博替尼,免疫治疗,复发肝癌的治疗,肝癌根治切除后，,5,年复发率仍有,60%-70%,出现转移、复发,术,后应坚持随诊，定期超声检查及检测,AFP,治疗方法：,TACE,微波,射频,冷冻,无,水乙醇注射,再次手术切除,肝癌破裂出血的治疗,非手术治疗：出血少，全身或局部情况不能切除。,急症肝切除或肝动脉结扎术：,经股动脉行选择性肝动脉拴塞术：,肝癌的规范化治疗,(MDT),肿瘤大小和数目,肿瘤侵袭的部位和范围,门静脉癌栓情况,远处转移情况,肝功能代偿情况,全身情况,“有质量的生存时间”是治疗的出发点,方法的选择：安全、有效、经济、微创,小结,胃癌、,胆囊癌,胆囊癌,肺癌、,乳腺癌、,肾癌,消化道及,盆腔肿瘤,癌转移到肝的途径,肝脏,经门静脉,经血液,经淋巴管,直接蔓延,转移性肝癌,多来自消化道肿瘤，根治性切除后有长期存活可能。（,5,年生存率,25%46%,）,常,以肝外原发肿瘤所引起的症状为主要表现。,在腹部多数肿瘤术前，常规检查肝脏有无转移,同时发现原发癌和转移性肝癌，符合肝切除条件，可同期或分期手术,不能切除者：,冷冻、微波、,射频,肝动脉化疗,争取,二期切除,根据原发癌的性质化疗,肝右叶,+,段,=85%,被切除,保留,、,、,段,肝切除是治疗转移性肝癌最有效的方法,治疗,肝海绵状血管瘤,临床特点,病因不明，多为先天性，体检发现较多,常见于中年女性,，,多,为单发，亦可多发,肿瘤生长缓慢，常无任何自觉,症状，体积大的肿瘤压迫周围器官可引起症状,Kasabach-Merritt,综合症,注意和不典型肝癌相鉴别。每,3-6,个月复查,B,超、,CT,、,MRI,均可诊断,平扫,T1WI,、,T2WI,上分别为低、高信号。增强扫描瘤体边缘先强化，与血管信号相近，随时间推移，强化逐渐向中心扩展，直至全瘤充填,巨大肝海绵状血管瘤,治疗：,无症状的不需要治疗，定期复查（,3-6M,）,治疗方法,：,手术、介入、消融,手术切除是最有效的方法,消融适合小的血管瘤,病变广泛不能切除可行肝动脉结扎及栓塞术,手术指症（相对）,：,大于,10cm,且有症状,重要位置生长的血管瘤早期手术,与肝癌无法鉴别,偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断,