医疗人际关系中的伦理问题

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第五章 医疗人际关系中的伦理问题,医学伦理学教研室,况 成 云,2008.3,中国医师协会最近一次,医患关系调研报告,显示,:,全国平均每家医院发生医疗纠纷起；发生患者打砸医院事件,.,起，打伤医师人。,白衣天使沦为受伤天使,小吴是某三甲医院的急诊室大夫，他给记者讲述了自己应聘到这家医院的“神奇”故事。他告诉记者，自己从小就爱好武术，并获得了武术比赛的冠军，自己能留在这家医院靠的就是这身功夫。小吴很无奈地说：“科室轮转结束之后，医院决定把我分到急诊室。理由就是那里医患矛盾比较激烈，暴力事件时有发生，我这个武术冠军起码可以独挡一面。”最后他很神秘地告诉记者：“急诊室还有快捷的绿色通道，当血腥暴力事件发生时，医生就从这里撤退。,本章内容,第一节 医患关系概述,第二节 医患互动与医学道德,第三节 医患的权利与义务,第四节 医患纠纷涉及的道德内涵,重点提示,掌握内容,医患关系中的伦理问题,熟悉内容,医际关系中的伦理问题,了解内容,医务人员与社会关系中的,伦理问题,案例,1,：,有一位,50,岁的男性病人，急诊入院表现为肾功能衰竭症，但医生错误判断为体液不足，而大量补液。前,24,小时输入,18000,毫升液体，后,24,小时又输入,2000,毫升液体，最后，病人因抢救无效死亡。死亡诊断为肾功能、心功能衰竭。但病人死后未发生医患纠纷，家属还对抢救的医护人员表示感激、满意。,案例,2,：,叶某某，住院号,67010,，产前出血，用超身多普勒仪探查，在耻骨联合上,4,5,厘米范围内清晰地听到胎盘血流声，提示前置胎盘。因病情危重，立即在分娩室行剖腹产术，证实为中央性前置胎盘。,请就案例,1,、,2,的情节，分析医学技术在不同的医学模式中，其医学道德情感的符合性有什么不同？,案例,3,：患某，因颈部疖肿一天后来院急诊，检查体温,38.9,，颈部,33cm,肿块，中等硬，诊断为颈部疖肿，给予鱼石脂软膏外敷，青霉素,80,万单位肌注，,2,次日，回家治疗。,17,小时后，由于药物性荨麻疹请皮肤科会诊，给予免疫抑制剂治疗，体温反复升高达,40,。此后反复应用激素治疗，仍高热。经,5,个科室、,12,名医师诊治后，最终因疖肿感染、败血症、药物过敏，于就诊,57,小时后死亡，因此家属要与医院讨说法。,案例,4,：患者因高压黄油打入右手掌侧鱼际肌来诊，接诊医师没有高压液体损伤组织的处理经验，仅按外伤进行常规处理。次日，患者手掌肿胀，第二接诊医师仍按外伤予以切开排油。此后，在门诊由,6,名医师处理,3,个月，仍有黄油溢出。患者与医院产生纠纷。,请从医学伦理学的角度分析案例,3,、,4,所提出的,5,个问题：,诊断疾病的过程是否从病人利益出发，是否存在追求经济利益的现象？,治疗是否及时有效？,涉及侵害性检查与治疗是否告知病人及其家属？,执行操作的医生业务水平与其实际操作技术能否适应？,家属对医疗工作的技术方面情况。,案例,5,：,住院,67,天花,500,万,2005-11-24,，黑龙江哈尔滨市的一位观众向央视反映，他的家人在医院住了,67,天，光住院费就花去了将近,140,万，平均每天花去,2,万多。而且医院还要求患者家属自己买了,400,多万的药物。但是花了,500,多万后，患者在住院后的,67,天后还是离开了人世。,妻子讲述住院,67,天平均每天花,2,万多,这起事件中的五大疑问：,患者,8,月,6,日去世为什么,8,月,8,日还有胸水化验？,一天输血水为什么达,10,万毫升？,自己花钱买的,400,多万药品哪里去了？,没用氨茶碱为何却收费？,一天输血就达,94,次？,案例,1,2,小结：,在主动,被动型医患关系模式中，不论自动化程度如何，医德意识都是强烈的，合道德的，医德行为包含有高度的人道主义。,案例,2,属于医学高新技术在主动,被动型医患关系模式中的应用，由于多普勒议的采用，医患关系更密切了。因为自动记录代替了医生的听诊监护，提高了诊断的精确性和坚持性。减少了对病人的扰动。医患关系的淡化并不等于感情淡化，只有把患者作为加工对象的情况才存在感情淡化。,在指导,合作型医患关系模式中，可能存在自动化程度高而感情淡化的问题。,情感和技术的关系是复杂的：有高技术高情感；低技术低情感；高技术低情感和低技术高情感四种情况。,高技术高情感的方向是主流，倘若一个病人能在设备完善、技术高超的条件下得到康复，他会感谢医生和护士。但也有高技术低情感的情况。,在应用高技术时，要防止思想停滞化，诊断与治疗断裂化和医患关系淡漠化。,案例,1,说明了低技术高情感可以弥补技术的不足，但同样也可以掩盖技术的不足。不能一概而论。,如例,1,、低技术属于主、客观条件有无法克服的困难时，能够有高情感不失为一种道德行为。但如果不设法更新设备和培养技术力量，加强和改革管理体制，而片面强调医德意识的提高，只能掩盖技术的不足，是不足取的。,大多数病人对医院、对医者是否满意，并不在于他们能判断医生所给的诊断和治疗处置的优劣、医生手术操作的正确和熟练程度，而在于医生是否耐心，是否认真，是否抱着深切的同情，是否尽了最大的努力去作好诊治工作。而这些多是通过医者的言行来表现的。,有时病并没有治好，病人仍然很感谢、很满意；有时病虽然治好了，病人对医生、对医院还有一大堆意见，以至酿成医患纠纷。,案例,3,、,4,小结：分析结果，案例,3,中对于因皮肤疖肿感染这样的常见病而导致病人死亡，在药物干预时机、干预药物选择及干预方法上可能存在问题。医院主动承担责任，得到对方谅解，协商给予经济补偿，妥善解决纠纷。同时在内部全面分析就诊各个环节，案发医院从,26,个诊疗步骤中发现,12,个步骤存在问题，包括技术问题、责任问题和经验问题，因而造成重病轻治，治疗失当。,案例,4,中，医务人员对高压油脂损伤不认识，更谈不上治疗经验，因而采用常规处理，造成油脂清除时间延长。且高压黄油损伤属疑难临床问题，而家属却认为是医院延误治疗所造成的。针对医患分歧焦点，案发医院认真解释，最终达成协议。医院最后请上海市具有处理高压油脂损伤经验的手外科专家为患者手术治疗，患者基本痊愈。,伦理原则是人们在社会生活中共同遵守的道德准则，医学伦理是医务人员在履行医疗责任时应遵守的道德标准。从上述两点出发，医务人员在为患者诊病治病时，必须时时、事事、处处为病人着想，一切以病人为中心；必须刻苦钻研业务，提高技术水平，对疾病及时并尽可能准确地作出诊断，制定合理有效的治疗方案。,医疗事故处理条例,颁布后，允许患者及家属查阅病史，复印一切医疗文件，患者及家属即可咨询资深医学专家，用,“及时、准确、合理、有效”,八字方针来分析就医全过程。案发医院也以上述八字方针处理此次纠纷，并找出了问题症结妥善解决了纠纷。事实上医学伦理发展水平是与医患双方的道德水平相一致的，提高人们的文明程度，提高医务人员的伦理道德水平，是减少和避免医疗纠纷的根本途径之一。,世界医学教育联合会,福冈宣言,指出：“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现”,有学者指出：医者是医治疾病的，疾病是发生在人身上的。因此，,医者不仅要会治病，而且更要会待人。,医学生进入院校之始，就倾心于生物医学。毕业之后，更是全力实践着躯体疾病的诊断和治疗。,医患交流并未作为医学教育的组成部分，成为医者职业训练中的基本技能。,第一节 医患关系概述,医患关系的含义,医患关系的历史发展,医患关系的基本模式,医患关系道德的实质,制约医患关系的因素,一、医患关系,(,physician-patient relationship),的含义,以医疗实践为基础，以道德为核心,并在医疗实践中产生和发展的一种人际关系。,它是以,增进健康、消除疾病为目的,，以医生为主体的,人群,和求医患者为主体的,人群,之间的关系。,医疗人际关系,医患关系,医医关系,医务人员与社会,医生与病人（简单的理解）,医：医生,护理人员,医技人员,管理人员,后勤人员,（,代表群体,）,患：病 人,监 护 人,家 属,单位、同事,亲戚朋友,（,代表群体,）,医生与医生、医生与护士,医生与医技人员、医生与管理人员,医患关系,*,狭义,的医患关系是指行医者与患者的关系，,这种个体之间的关系是传统医德研究的内容，,也是最古老的医疗人际关系。,*,现代医学的发展为医患关系赋予了新的内容，,广义,的概念是指以医务人员为一方的群体与,患者及其家属等为一方的群体之间的医疗人际,关系。,医患关系的内容,*,技术性方面,和,非技术性方面。,*医患关系的技术方面：,医务人员与病人在医疗措施的决定和执行的技术方 面，是医患关系的专业内容。,*,医患关系的非技术方面：,医疗活动中，医患双方总是要遵循一定的道德原则和规范，医务人员对病人的服务质量、伦理选择以及利益、价值观念等方面的内容，构成医患关系重要部分。包涵,道德关系、经济等利益关系、价值关系、法律关系,等。,二、医患关系的历史发展,1、经验（古代）医学时期医患关系的特点：,直接、单一、稳定、主动、依赖,2、实验（近代）医学时期医患关系的特点,物化趋势、分解趋势、患者与疾病分离趋势,3、整体（现代）医学时期医患关系的特点,整体服务的医学宗旨、医患双向作用、扩大医,疗服务范围（更多的价值选择）,4、社会主义时期医患关系的特点,以社会主义道德思想为思想基础、医务人员,对病人一视同仁，尽职尽责、社会主义法律为,医患双方提供有力保障,笑话：,牙科医生第一次给病人拨牙，非常紧张。他刚把牙齿拨下来，不料手一抖，牙齿掉进了病人的喉咙。,“,非常抱歉。,”,医生说，,“,你的病已不在我的职责范围内，你应该去找喉科医生。当这个病人找到喉科医生时，他的牙齿掉得更深了，喉科医生给他做了检查。,“,非常抱歉,”,，医生说，,“,你的病已不在我的职责范围内，你应该去找胃病专家。,”,胃病专家用光为病人检查后说：,“,非常抱歉，牙齿已掉到你的肠子里了，你应该去找肠病专家。,”,肠病专家同样做了光检查后说：,“,非常抱歉，牙齿已不在肠子里，你应该去找肛门科专家。,”,最后，病人趴在肛门科医生的检查台上，摆出一个屁股朝天的姿势，医生用内窥镜检查了一番，然后吃惊地叫到：,“,天啊！你的这里长了颗牙齿，赶快去找牙科医生！,”,另有学者从医患关系,性质上,提出了三种发展趋势：,民主化趋势,法制化趋势,物化趋势,民主化趋势,社会民主进程反映在医患关系中，主要体现在患者自主性、自主权在逐渐形成并不断强化，医务人员随之也在培育尊重、维护对方自主性、自主权的行为意识和行为准则，医患交往模式同时由,“父子型”,向,“朋友型”,转换。,民主化趋势提出的道德要求：,以人为本，恪守职业道德,平等待患，一视同仁,医患关系,法制化趋势,：,传统医患关系主要靠,道德纽带,加以维系,改革开放后，医疗实践领域最重要的变化就是加强,法制化建设,。病人权利越来越多地得到法律的保障，,法律规范,逐渐成为制约医患关系的手段，并为从道德层构建新型医患关系提供了一个,底线伦理,框架。,传统医患关系,医患关系法制化趋势的道德要求：,以德行医,与,依法行医,结合：,深刻、全面,理解医学伦理理念和基本准则,，并认真负责地践行。,创造性地,解决,医疗实践领域的,“两难选择,”问题，化解多元价值冲突，充分体现社会公正。,全方位进行医德修养，集医学道德理论、情感和智慧素质于一身。,医患关系物化趋势：,人,-,人,人,-,物,-,人,正效应：,及时、准确、方便快捷、有效、减少了医务人员劳动强度。,负效应：,医务人员依赖心理；情感交流减少；医疗服务“非人化”、“看病贵”。,医患关系物化趋势的道德要求：,合理地应用高精尖医疗仪器设备,在高技术应用中关心、尊重、体贴病人，融洽与病人之间的关系。,物化趋势,三、医患关系的基本模式,1,、布朗斯坦模式（传统模式、人道模式,braunstein,）,医生拥有绝对的权威，患者听命、服从、执行决定。,患者是一个完整的人，重视患者的心理行为和社会方面的因素。,2,、,罗伯特.,M.,维奇,模式,美国学者,罗伯特.,M.,维奇,提出了三种医患关系模式:,*,纯技术模式(工程模式)：,医生只对技术负,责，关注的是病人生物体变量。,*,权威模式(教士模式)：,医生充当家长角色。,*,契约模式,（医患双方责任与利益约定）,3,、萨斯荷伦德模式,1976年,美国学者“,萨斯荷伦德,根据医生和患者的地位主动性等,将医患关系划分为三种类型,主动-被动型,指导-合作型,共同参与型,这种医患关系模式的提出，受到普遍的欢迎，也是人们习惯认可的医患模式,四、,医患关系与市场经济,平等与不对等？,服务与施爱？,医患关系与,契约,、,合同,关系？,病人与,顾客,的区别与联系,服务无止境？,市场经济条件下医患关系，有学者认为：,是一种契约关系或合同关系。是平等主体之间订立的有关民事权利与义务关系的协议。犹如民商法律中的信托关系。,信托是医患关系的支柱。,五、医患关系道德的实质,提高医疗水平与质量,（一）,影响和制约医疗质量的因素有：,1、科技发展水平,2、医务人员技术水平,3、卫生政策和制度的合理性,4、医务人员的道德水准,（二）,医患关系通过两个方面发挥作用：,1、积极调动患者的主动性,2、影响患者的心理状态和应激状态,六、制约医患关系的因素,制约医患关系的,客观因素：,社会制度,医学发展水平,传统观念、生活习俗以及心理积淀,制约医患关系的,主观因素：,医务人员自身素质：,道德、心理素质及医院管理水平,病人方面素质：,期望值、对医疗服务措施的认知能力和水平、心态,第二节 医患互动与医学道德,一、医患的,心理,互动,（一）医患的认知（心理）交往,（二）医患的情感交往,（三）医患的意志交往,二、医患的,行为,互动,三、医患互动的伦理分析,一医患之间的心理互动,1,、医患间的认知交往,感觉 思维 语言,礼貌性语言,询问性语言,安慰劝导性语言,解释性语言,鼓励性语言,暗示性语言,医嘱性语言,2,、,医患间的情感交往,医患间的情感交往要做到关心和爱护患者,尊重患者的独立人格和生活情趣,医患情感交往是树立医务人员对患者产生感染力的动力之一，是树立医务人员威信的基础,从患者方面看，也有如何对待医务人员的问题,3,、,医患间的意志交往,应让患者认识意志对疾病的治疗作用,医患间的意志交往要达到良好效果，必须体现双方的主动性,医生要有良好的自制力,二、医患间的行为互动,医生,尊重病人人格,坚持对疾病治疗有利的原则,坚持知情同意原则,患者,避免不良求医行为,避免对医生不信任的种种行为,三、医患互动的伦理分析,医患互动能增加彼此的情感交流，找到双方利益和目标的共同点,使患者在医疗过程中能更多的得到医务人员的尊重,正常医患互动能带来积极的临床效应,第三节、医患的权利和义务,医生的义务,*,尽职尽责、维护生命和健康的义务,*解释、说明病情的义务,*为患者保守秘密的义务,*承担一定的社会责任,权利和义务,医生的权利,*独立自主的诊治权,*宣告死亡权,*对患者的隔离权,*特殊的干涉权,*学习研究权社会参与权,权利和义务,病人的权利,*基本的、平等的医疗权,*疾病的认知权,*诊断、治疗、人体实验的,知情同意权,*个人隐私和秘密的保护权,*拒绝治疗和人体实验权,*医疗监督、赔偿、诉讼权,案例：,患者王,XX,系离休工人，因病到某医院就诊，诊断为肝硬化，病情严重，从入院到用药长达12小时，病案记录空白，且无注射，经追查才给予注射。同时入院患者,B,为某局局长，肺部炎症入院，入院用药仅用40分钟，医护相伴。请从患者的道德权利及护患关系的护理道德规范分析医务人员的行为。,分析要点：,（1）案例中医务人员侵犯了患者,A,的道德权利中的平等医疗权利，人类生存权利是平等的，因而医疗保健权也是平等的。案例中医务人员的医疗措施不是因病情需要而采取的，而是由于患者的身份、地位不同而异，说明医护人员不尊重患者的平等医疗权利。,（2）例中医护人员的行为违犯了护患关系中“尊重病人、一视同仁“的要求。尊重病人，一视同仁是护患关系道德规范的重要内容。一视同仁，要求护士对病人平等施护，无论其地位、贫富、相貌、民族等情况，都应平等地施护的。案例中由于一位患者是离休工人就用药拖延、态度冷漠；一位是局长就用药迅速、态度热情，说明该案例中的医护人员缺乏护理道德修养，不能遵循护理道德规范的要求。,一等公民是大官，病房幽雅似别墅； 半是疗养半治病，十万百万国家出； 二等公民大老板，高级病房赛宾馆； 家具电器皆具备，护士小姐送温暖；,三等公民老百姓，挤张病床来保命； 八人一室虽拥挤，不睡过道还庆幸； 医生护士冷冰冰，差一分钱把药停； 不管治好治不好，一生积蓄要用净。,四等公民是穷人，有病无钱莫进门； 救死扶伤去哪了？是死是活无人问； 一家老小抱头哭，回家等死何堪忍！,（,病人观点，仅供参考,）,不平等医疗引起群众不满,权利和义务,病人的义务,*保持和恢复健康的义务,*配合治疗、遵守医院规章,制度 的义务,*支持教学、科研的义务,*支付医疗费用的义务,第四节 医患纠纷涉及的道德内涵,一、医疗纠纷的类型,医疗过失纠纷,（与技术有关）,非医疗过失纠纷,（与服务质量态度有关）,二、医疗纠纷发生的原因,医疗部门自身缺陷,患者就医行为缺陷,三、避免和化解医疗纠纷的道德原则,加强医院管理，完善规章制度,爱岗敬业，重视职业道德的教育和修养,尊重患者生命，遵守知情同意的行医行为,加强团结合作，形成良好的医际关系,医疗机构是一个治病救人、救死扶伤的场所。医疗活动具科学技术密集，强专业性，高风险性于一身。病人患病本身已形成一种风险，到医院就诊让医院承担一切不利后果，显然不合理。即使医院没有过失，但由于疾病和人体的复杂性。在不同病人多种因素相同的情况下，也可能出现不同的医疗后果。把本应由患方、医方、社会保险机构共同承担的风险全部压在医方一家身上是不公平的。,“医闹”现象透视,据统计，现在发生在各级医疗机构的医闹现象呈急剧上升趋势。除了少数是医院自身的原因外，很多是病者与社会的原因。社会在不断变革，人们的一些观念一时转不过来，,有的,是患方对科学技术密集、救死扶伤的医院过分迷信，,有的,却缺乏信任，抱着从社会上带来的不良情绪到医院发泄。,还有的,即是冲着钱来，“要想富，做手术，做完手术告大夫,”,现象的出现，就说明医疗风险承担的不合理性。,医疗工作如履薄水，出了问题，自然要赔；没有问题，想着法子索赔；现在的要赔，几十年前的也找来索赔。家属闹如果没达到目的，还组织或雇佣上百人闹医院，社会上甚至出现医疗纠纷索赔公司，在医院摆花圈、设灵堂，威胁，打骂医务人员，打砸、哄抢公共财产。如果对医疗风险承担没有一个正确的认识，不建立完善公平合理的医疗风险分担机制，病人一旦出现不良后果，把责任推向医院，不仅国家有限卫生资源会不断流入私人腰包，而且严重制约着医疗卫生事业的发展，最终吃亏不仅是医生，还有病人。,真是两败俱伤,！,一方面，医疗风险有不知因素，在施行某种检查治疗措施时，有发生某种难以预料的意外可能性。,如果不对病人实施这种治疗，病人就意味着死亡，如果医生对病人实施，就要承担造成不良后果的风险，虽然风险发生的可能性是万分之一，甚至几十万分之一，但一旦发生病人家属就把责任全推向医方。因为医生惧怕风险，不敢动有风险手术，疑难急诊抢救不敢承担，各种新的医疗技术不敢开展。这大大影响了医学科学的发展，也极大地挫伤了医务人员的工作热情和工作自信心。,第五节 医务人员关系中的伦理问题,医务人员关系道德,医务人员关系模型：,主导从属型,指导被指导型,并列互补型,竞争提高型,医务人员之间医德规范：,平等和尊重,帮助和信任,协作和监督,学习和竞争,思考题：,1、什么是医患关系？,2、医患关系的模式有哪些？,3、医患关系与社会主义市场经济。,4、不同时期医患关系的特点。,5、医疗人际关系包括哪些？,6、医际关系类型和道德规范。,谢谢大家！,